剖宮產術后再次妊娠分娩方式的比較分析

董文 盧桂強 劉小津

剖宮產的手術風險和并發癥高于陰道分娩，且多次剖宮產會使下次妊娠發生子宮破裂、瘢痕妊娠、兇險性前置胎盤等并發癥的風險增加［1］。對于剖宮產術后再次妊娠的女性，如能成功的經陰道分娩 可以減少并避免失血、輸血、感染、臟器損傷及粘連、新生兒兒濕肺、感統失調綜合征等不良妊娠結局，但VBAC 失敗可能面臨著子宮破裂的風險。如果能對宮產術后再次妊娠陰道分娩患者的正確評估與認識，對降低剖宮產率會有所幫助。本文通過對132 例VBAC 孕婦的分析，探討試產成功率及妊娠結局。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011 年1 月至2013 年2 月于我院住院待產的產婦132 例，年齡23 ～41 歲，平均年齡(29.25 ±3.54)歲;孕37+3～40+3周，平均(39.51 ±0.56)周;距前次剖宮產時間23 ～116 個月，平均(46.36±20.24)個月。納入對象:(1)孕婦及其家屬知情同意按產科常規陰道試產;(2)無絕對剖宮產指征(如頭盆不稱，骨盆狹窄等)或先兆子宮破裂;(3)單胎妊娠;(4)一次子宮下段剖宮產史，無順產史;(5)無前次分娩子宮破裂史;(6)不存在嚴重內外科合并癥或產科并發癥。132 例陰道試產成功72 例，再次剖宮產60例。同時隨機選取同期陰道分娩初產婦72 例，無子宮瘢痕均為單胎妊娠孕足月，隨機選取同期不存在嚴重內外科合并癥首次剖宮產60 例產婦做為對照。

1.2 方法 (1)對132 例剖宮產術后再次妊娠陰道試產成功率、分娩方式、母嬰并發癥進行分析。同時隨機抽取同期首次剖宮產(PCS)60 例與試產失敗再次剖宮產(RCS)60 例進行對照，隨機抽取同期非瘢痕子宮陰道分娩(VBNC)72 例與VBAC 成功組進行對照比較。(2)臨產后持續胎心監護，一旦出現先兆子宮破裂或子宮破裂，緊急剖宮產終止妊娠。產時與術中出血量采用容量法加面積法計算，產后觀察出血對產婦檢查墊進行稱重計量，血液(ml)=質量克數/1.05。

1.3 統計學分析 應用SPSS 16.0 統計軟件，計量資料以±s 表示，采用t 檢驗，多組之間的比較采用方差分析，計數資料采用χ2檢驗，P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 分娩方式 132 例剖宮產術后再次妊娠陰道分娩試產患者，試產成功72 例(54.54%)，試產失敗行剖宮產60 例(45.45%)，其中31 例(51.67%)為胎兒窘迫，16 例(26.67%)為活躍期停滯，8 例(13.33%)為妊娠期高血壓，試產中病情加重，產婦宮縮乏力，5例(8.33%)先兆子宮破裂改行剖宮產術，無子宮破裂發生。

2.2 VBAC 成功組與VBNC 組比較 2 組間孕周、年齡均無顯著差異(P ＞0.05);2 組的第一產程、第二產程、總產程、產時+產后2 h 出血量差異無統計學意義(P ＞0.05)。VBAC 成功組第三產程及會陰側切率均顯著高于VBNC 組(P ＜0.05)。2 組的新生兒體重、新生兒窒息率差異無統計學意義(P ＞0.05)。見表1。

2.3 VBAC 成功組與RCS 組比較 2 組間新生兒體重、新生兒窒息率差異無統計學意義(P ＞0.05)，VBAC 成功組平均住院天數、產時+產后2 h 出血量均明顯少于RCS 組，差異有統計學意義(P ＜0.01)。見表2。

表1 VBAC 成功組與VBNC 組比較 n =72， ± s

表1 VBAC 成功組與VBNC 組比較 n =72， ± s

相關因素 VBAC 成功組 VBNC 組 t(χ2)值 P值26.67±3.43 25.97±4.00 0.203 ＞0.05孕周(周) 39.12±3.51 39.36±2.90 0.016 ＞0.05第一產程(h) 13.12±1.10 11.05±1.83 1.386 ＞0.05第二產程(min) 50.38±34.12 57.15±37.74 0.033 ＞0.05第三產程(mim) 33.04±6.03 9.60±5.29 1.700 ＜0.05總產程(h) 14.31±3.12 12.78±3.01 0.284 ＞0.05產時+產后2 h 出血(ml) 380.60±36.20 261.11±37.13 0.545 ＞0.05新生兒窒息 3 2 0.207 ＞0.05新生兒體重(kg) 3.20±0.41 3.32±0.39 0.465 ＞0.05會陰側切年齡(歲)21 1 21.461 ＜0.01

表2 VBAC 組與RCS 組比較 ± s

表2 VBAC 組與RCS 組比較 ± s

組別 新生兒窒息(例)新生兒出生體重(kg)平均住院天數(d)產時+產后2 h出血量(ml)VBAC 成功組(n =72)3 3.20 ±0.41 4.0 ±0.9 280.60 ±36.20 RCS 組(n =60) 2 3.35 ±0.18 7.9 ±1.2 950.89 ±45.17 t(χ2)值0.062 0.867 3.960 2.788 P 值＞0.05 ＞0.05 ＜0.01 ＜0.01

2.4 RCS 組與PCS 組相關情況比較 2 組新生兒窒息率差異無統計學意義(P ＞0.05)。產后出血、術中粘連嚴重程度及切口愈合程度差異有統計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 RCS 組與PCS 組相關情況比較 n =60，例

3 討論

近幾十年國內外大型病例研究、文獻報道證實，雖然瘢痕子宮在試產中仍有一定的危險性，試產孕婦的子宮破裂比剖宮產孕婦的子宮破裂多見，但一般認為，瘢痕子宮試產的子宮破裂率＜1%［2］，如果在嚴密監測下及時發現，幾乎不會造成嚴重后果［3］。也就是說，與剖宮產相比較，瘢痕子宮試產的相對風險增加，但絕對風險仍舊很低。文獻報道的瘢痕子宮陰道試產成功率在34.1% ～90.1%［4］，有研究證實，子宮下段橫切口剖宮產術后，如果前次指征已不存在，再次陰道分娩是相對安全的，并且與正常孕婦相似［5］。本文中的132 例剖宮產術后再次妊娠的孕婦經陰道分娩成功率54.54%，無子宮破裂發生，分娩安全有效，產程進展與分娩結局與非瘢痕子宮相似，支持上述文獻結果。試產成功的72 例瘢痕子宮孕婦與正常孕婦比較會陰側切率較高，主要是為了降低可能導致子宮破裂的風險，人為的縮短了第二產程，會陰側切是否真正縮短了產程，降低風險是否有效，尚待于進一步研究證實。VBAC 成功組的第三產程延長，由于瘢痕組織周圍子宮肌層的過度拉伸，影響了產后子宮收縮，胎盤剝離時間延長，但2 組產時及產后2 h 出血無顯著差異，可能是因為積極處理預防產后出血措施的應用，使宮縮乏力得到改善。

本研究通過資料回顧性分析發現瘢痕子宮的試產成功除了與醫學技術的不斷提高，產前能根據母嬰情況來綜合評估試產成功幾率、產時監護技術的完善有關外，也與產婦和家屬的認知和心態、心理因素有關，重視產前和孕期的宣教，待產時做好溝通和解釋工作，使產婦和家屬對分娩方式認識有所改變，積極配合會有事半功倍的效果。

本文中有60 例瘢痕子宮行再次剖宮產，與試產成功組比較其平均住院天數、產時產后出血量均明顯增加，與初次剖宮產比較其產后出血率、嚴重粘連及切口乙級愈合的發生率均明顯增高。因此，提倡陰道分娩，嚴格掌握初次剖宮產指征，一次剖宮產史不應該是再次剖宮產的手術指征，提高剖宮產后VBAC 分娩率，可減少再次剖宮產術給患者帶來的各種風險和并發癥，減少患者的經濟負擔。

1 張小維，董悅.產程時限變化與降低剖宮產率.中華圍產醫學雜志，2012，15:481-482.

2 ACOG American College of Obstetricians and Gynecologists.Vaginal birth after previous cesarean delivery:ACOG Practice Bullet in No.54.Am J Obstet Gynecol，2004，104:203-212.

3 Durnwald C，Mercer B.Vaginal birth after Cesarean delivery:predicting success，risks of failure.J Matern Fetal Neonatal Med，2004，15:388-393.

4 耿正惠，馬楠.剖宮產術后再次妊娠分娩方式的選擇.中國實用婦科與產科雜志，2000，16:275-276.

5 Rosen MG，Dickinson JC，Westhoff CL.Vaginal after cesarean:ametaanalysis of morbidity and mortality.Obstet Gynecol，1991，77:465-470.