抗凝聯合氨茶堿持續泵入治療慢性肺源性心臟病心衰臨床觀察

張海豐 苑學 朱秋祥 杜高潔

慢性肺源性心臟病(CPHD)心衰，由于長期缺氧、繼發感染、高碳酸血癥、繼發性紅細胞增多、高血糖等，導致血液粘稠度增加、血管內皮損壞、肺血管收縮、易于形成肺細小動脈原位血栓及肺血栓栓塞癥，使病情進一步加重，預后更差［1］。河北省昌黎縣人民醫院采用抗凝聯合氨茶堿持續泵入治療CPHD 心衰，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011 年01 月至2013 年12 月住院治療的CPHD 心衰116 例，均符合CPHD 診斷標準［2］。隨機分為2 組，每組58 例。治療組:抗凝聯合氨茶堿持續泵入。其中男26 例，女32 例;平均年齡(67.3 ±5.6)歲，CPHD 病史10 ～15 年，纖維蛋白原(FIB)為(5.21 ±0.75)g/L，D-二聚體(D-Dimer)為(0.78 ±0.26)mg/L，動脈血氣pH值為(7.31 ±0.06)，心功能(3.32 ±0.58)級。對照組:常規治療不抗凝，其中男27 例，女31 例;年齡(65.3 ±4.5)歲，CPHD 病史9 ～15 年，FIB 為(4.98 ±0.81)g/L，D-Dimer 為(0.77 ±0.25)mg/L，動脈血氣pH 值為(7.32 ±0.07)，心功能(3.13 ±0.29)級。2 組在性別比、年齡、CPHD 史、FIB、D-Dimer、pH 值、心功能等方面比較差異均無統計學意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 2 組入院后均給于低鹽低脂飲食，向患者說明所用治療藥物的療效和不良反應，自愿簽署知情同意書。治療期間均給于持續低流量氧氣吸入(1 ～1.5 L/min)，心電監測，敏感抗生素(依據細菌學藥敏隨時調整)、β2 受體激動劑、保持氣道通暢、祛痰、維持水、電解質、酸堿平衡、必要時無創通氣。依據中心靜脈壓調整輸液量及速度。

治療組:加用抗凝聯合氨茶堿持續泵入，抗凝給予皮下注射低分子肝素鈉(齊征0.4 ml:5 000 U，齊魯制藥有限公司)，劑量0.05 ml/10 kg(625 U/10 kg)，每12 小時1 次，8∶00 和20∶00 分別皮下注射。“0.9%氯化鈉溶液30 ml+氨茶堿0.5 g”持續泵入，速度0.6 ～0.8 mg·kg－1·h－1，連用7 d;監測心功能、凝血功能、血氣變化。

1.3 療效判定標準 參考衛生部頒發的(2011 修訂版)《抗菌藥物臨床研究指導原則》，及臨床癥狀、體征、心功能，分為顯效、有效、無效。顯效:臨床癥狀改善，心慌、呼吸困難、紫紺水腫消失，肝臟回縮，頸靜脈怒張基本消失，心功能提高Ⅱ級;有效:上述癥狀體征均有不同程度改善，心功能提高Ⅰ級;無效:上述癥狀體征、心功能與治療前無變化;總有效率=(顯效+有效)/例數×100%。

1.4 觀察指標 比較2 組臨床療效。血氣分析、心功能、D-Dimer、血小板(PLT)的變化，另比較2 組凝血功能情況，包括部分凝血活酶時間(APTT)、凝血活酶時間(PT)、凝血酶時間(TT)、FIB。

1.5 統計學分析 應用SPSS 14.0 統計軟件，計數資料采用χ2檢驗，計量資料以± s 表示，采用t 檢驗，P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組療效比較 治療組總有效率89.65%，對照組總有效率72.42%。2 組差異有統計學意義(P ＜0.05)。見表1。

表1 2 組療效比較 n =58，例(%)

2.2 2組血氣分析比較 治療組治療前后比較，差異有統計學意義(P ＜0.05)，2 組治療后比較差異有統計學意義(P ＜0.05)。見表2。

表2 2 組血氣分析比較 ± s

表2 2 組血氣分析比較 ± s

注:與治療前比較，* P ＜0.05;與對照組比較，#P ＜0.05

項目 治療組(n =58)對照組(n =58)治療前 治療7d后治療前 治療7d后7.31 ±0.06 7.41 ±0.07 7.32 ±0.07 7.36 ±0.05 SaO2(%) 86.9 ±11.1 97.1 ±2.5* # 85.9 ±10.5 91.8 ±2.6 PaO2(mm Hg) 64.8 ±3.8 85.3 ±2.9* # 63.9 ±2.8 72.8 ±2.7 PaCO2(mm Hg) 75.1 ±4.2 59.2 ±4.4* # 72.8 ±4.6 68 ±4.3心功能(級) 3.32 ±0.58 2.15 ±0.18* #pH 值3.13 ±0.29 2.73 ±0.19

表3 2 組凝血功能、D-Dimer、PLT 比較 n =58， ± s

表3 2 組凝血功能、D-Dimer、PLT 比較 n =58， ± s

注:與對照組比較，* P ＜0.05

組別PT(s)APTT(s)FIB (g/L)TT(s)D-Dimer (mg/L)PLT(×109)治療前 治療7 d后治療前 治療7 d后治療前 治療7 d后治療前 治療7 d后治療前 治療7 d后治療前 治療7 d后A 組 14.4±0.77 14.58±1.01 34.6±4.48 34.48±6.37 5.03±0.85 2.02±0.40* 28.46±4.17 29.95±5.11 0.78±0.29 0.35±0.16*291.8±63.7 278.6±63.3 B 組 13.97±0.88 13.80±0.83 31.9±4.67 32.84±5.53 4.88±0.91 3.78±0.71 29.28±4.12 29.35±4.32 0.77±0.24 0.48±0.21 289.4±63.5 279.8±63.6

2.3 2組治療前后D-Dimer、PLT、凝血功能比較 2組治療前后APTT、PT PLT、TT 比較差異均無統計學意義(P ＞0.05);2 組血漿D-Dimer、FIB 治療7d 后較治療前均下降(P ＜0.05)，且治療組較對照組下降更明顯(P ＜0.05)。見表3。

3 討論

近代研究顯示，CPHD 心衰血液處于高凝狀態，多伴有缺氧、肺動脈高壓，加之反復感染，病情不易控制［2］。機體在缺氧、反復感染和高血流量等因素作用下，激活肥大細胞、嗜酸性粒細胞、嗜堿性粒細胞和巨噬細胞及血小板，并釋放一些縮血管物質如5-羥色胺(5-HT)、花生四烯酸(AA)、血栓素(TXA2)，這些物質作用于血管壁，使肺血管收縮，血管內皮受損。激活的血小板相互反應形成血小板團塊，在肺循環中積聚，最終形成微血栓［1］。有研究顯示，CPHD 心衰出現肺功能損傷主要與慢性微血管病變有關，表現為阻塞性通氣功能障礙和彌撒功能障礙［3，4］。慢性微血管病變使血管內皮損傷，血液高凝，凝血和纖溶出現不同程度改變，最終促凝系統被激活，凝血-抗凝平衡被打破，凝血功能出現異常，肺血管內皮細胞受損，肺動脈高壓形成，繼而形成肺栓塞，但機制不清。有資料顯示，CPHD住院患者肺栓塞發生率高達24.7%［5］。北京朝陽醫院尸檢49 例CPHD 患者，發現其中89.8%的患者有肺動脈原位血栓形成［6］。故在治療CPHD 心衰時，在積極抗心衰治療同時，抗感染，解除小氣道痙攣、促進痰液排除、應充分考慮存在的高凝狀態。早期使用抗凝劑，避免后期發展到多臟器功能衰竭，喪失治療時機是非常必要的。

本臨床觀察應用低分子肝素鈉0.05 ml/10 kg(625 U/10 kg)，12 h 一次皮下注射，連用7 d，治療CPHD 心衰，結果顯示:在積極綜合治療及氨茶堿持續泵入解除氣道痙攣基礎上，抗凝7 d 后，與治療前比較，PaO2升高、PaCO2下降(P ＜0.05)，治療組更明顯(P ＜0.05)。血漿D-Dimer、FIB 較治療前亦下降(P＜0.05)，并且治療組下降更明顯(P ＜0.05)。說明應用齊征抗凝，通過改善患者的高凝狀態，能夠減輕肺動脈高壓，使肺的通氣/血流比值增加，有利于O2和CO2氣血交換，使PaO2升高PaCO2下降［7］。還能改善血栓前狀態，溶解血栓，降低D-Dimer、FIB，減少肺細小動脈原位血栓及肺血栓栓塞癥的形成［8］。但齊征對APTT、PT、TT、PLT 影響較小，2 組治療前后差異均無統計學意義(P ＞0.05)，說明齊征抗凝治療CPHD 心衰，安全有效，明顯減少了一些并發癥(如上消化道出血)的發生，療效更佳，總有效率達到89.65%，與對照組比較，差異有統計學意義(P ＜0.05)

總之，CPHD 心衰，病情復雜，治療較困難，在綜合治療基礎上，利用氨茶堿持續泵入解除氣道痙攣，聯合低分子肝素鈉12 h 一次皮下注射抗凝，改善了血液粘稠度，降低了肺血栓形成的危險，病情恢復較快，預后良好，適宜應用。

1 朱元玨，陳文彬主編.呼吸病學.第1 版.北京:人民衛生出版社，2010.794-1010.

2 陸再英，鐘南山主編.內科學.第7 版.北京:人民衛生出版社，2010.791.

3 Polosa R，Cacciola RR，Prsperini G，et al.Endothelial coagulative activation during chronic obstructive pulmonary disease exacerbations.Haematologica，2008，93:1275-1276.

4 黃瑾，劉曉菊，包海榮，等.慢性阻塞性肺疾病患者凝血功能異常與氧化應激的關系.中華內科雜志，2011，50:664-667.

5 Rizkallah J，Man SF，Sin DD.Prevalence of pulmonary embolism in acute exacebations of COPD:a systematic review and metaanalysis.Chest，2009，135:786-793.

6 翁心植，王辰主編.呼吸內科專題講座.鄭州:鄭州大學出版社，2005.1-24.

7 Goldberg RB.Cytokine and cytokine-like inflammation markers，endothelial dysfunction，and imbalanced coagulation in development of diabetes and its complications.J Clin Endocrinol Metab，2009，94:3171-3182.

8 張世茹，蘇衛華，徐紅艷，等.慢性阻塞性肺疾病急性發作期合并糖尿病患者的血栓前狀態及抗凝治療.山西醫科大學學報，2010，41:632-633.