七氟烷復合瑞芬太尼麻醉在小兒短小手術中的臨床觀察*

劉艷秋，吳海星，蔣 柯，胡廷菊，胡柏龍

(貴州醫科大學附院 麻醉科，貴州 貴陽 550004)

七氟烷是常用的新型吸入麻醉藥，由于血氣分配系數低、誘導蘇醒快、麻醉過程平穩的特點被廣泛應用于臨床。但七氟烷吸入全麻患者術后躁動發生率較高，尤其是在小兒達18%～80%［1－2］。全麻術后躁動表現為興奮、躁動和定向障礙并存，不按指令行動，發生不同程度的不自主運動，嚴重時可造成患者自身的意外傷害等不良后果。本研究比較七氟烷復合瑞芬太尼與單純七氟烷吸入麻醉在小兒短小手術中血流動力學變化、蘇醒特征及其不良反應，為小兒短小手術選擇最佳麻醉方案提供參考。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

本研究獲醫院醫學倫理委員會批準，與患兒家屬簽署知情同意書。選擇2014 年5 ～10 月擇期進行疝氣、鞘膜積液和隱睪手術全麻患兒40 例，手術時間均在1 h 以內的短小手術，年齡2 ～5 歲，按美國麻醉醫師協會(ASA)分級I 級～II 級。采用計算機隨機數字法分成七氟烷組(S)和七氟烷復合瑞芬太尼組(SR)，每組20 例。兩組患者在年齡、性別組成及疾病種類等方面，差異無統計學意義(P ＞0.05)。排除患兒近2 周內發生上呼吸道感染病史，無心肺功能和肝腎功能異常，無藥物過敏史、視聽、語言或智力障礙，無服用鎮靜劑和安眠藥史。

1.2 麻醉方法

術前嚴格禁食8 h、禁飲4 h，所有患兒不使用術前藥物，入手術室常規監測脈搏氧飽和度(SpO2)、心電圖(ECG)、平均動脈壓(MAP)。七氟烷8Vol%、氧流量4 L/min 吸入誘導，待患兒意識消失后調整七氟烷的MAC 維持在2.0，開放外周靜脈，靜脈注射咪達唑侖0.1 mg/kg、阿托品0.01 mg/kg、芬太尼3 μg/kg、地塞米松0.1 mg/kg后，氣管內插管機械通氣，控制呼吸頻率(R)14 ～20 次/min，氣道壓(P)12 ～18 cmH2O，呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)35 ～45 mmHg。麻醉維持:SR組瑞芬太尼6 μg/kg·h 持續靜脈泵注復合七氟烷吸入，S 組僅七氟烷吸入。手術開始兩組均追加芬太尼2 μg/kg，以術前心率、MAP 作為基礎(波動在30%范圍內)調整七氟醚的吸入濃度。術畢兩組患兒同時停止麻醉，氧流量6 L/min 洗出七氟烷。待患兒自主呼吸恢復，R ＞12 次/min，VT達到6 mL/kg，PETCO240 ～45 mmHg，于側臥位在一定的麻醉深度下拔除氣管導管，面罩吸純氧觀察呼吸無異常送入麻醉后監測治療室(post anesthesia care unit，PACU)監護。

1.3 觀察指標

觀察兩組患兒誘導前(T0)，插管時(T1)，插管后5 min(T2)、手術開始(T3)、手術開始后5 min(T4)、手術結束(T5)、拔除氣管導管時(T6)及拔管后5 min(T7)的HR、MAP、SpO2變化;記錄拔管時間(七氟烷停用至氣管導管拔除時間)、蘇醒時間(七氟烷停用至自主睜眼或指令睜眼時間)和拔管后呼吸道事件發生情況(屏氣、呼吸道梗阻、低氧血癥等)。術后由固定麻醉醫師對患兒進行蘇醒期躁動評分(pediatric anesthesia emergence delirium scale，PAED):(1)眼睛注視護理人員;(2)行動帶有目的性;(3)能知道自己所處的環境;(4)不安寧;(5)無法被安撫;第1、2 和3 項評分為4 ～0，沒有為4 分，較少為3 分;較多為2 分，非常多為1分，一直存在為0 分;第4、5 項評分為0 ～4，沒有為0 分，較少為1 分，較多為2 分，非常多3 分，一直為4 分;各項評分總和為PAED 評分，分數越高反映蘇醒期躁動的程度越重，最高為20 分，＞10分為躁動存在，＞15 分為躁動嚴重應［3］。同時用兒童疼痛行為量表(the face，legs，activity，cry，consolability behavioral tool，FLACC)進行疼痛評分，有面部表情、腿、活動、哭和安慰共5 個條目，每個條目內容的評分有0、1、2 三個等級，滿分為10 分;總分1 ～3 分為輕度疼痛、4 ～6 分為中度疼痛、7 ～10分為重度疼痛，評分＞4 分者予舒芬太尼0.1 μg/kg處理［4］。

1.4 統計方法

采用SPSS 17.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間差異采用t 檢驗;計數資料以百分比表示，組間差異用χ2檢驗。

2 結果

2.1 手術時間、拔管時間、蘇醒時間、HR、MAP、SpO2、術后FLACC 評分及PAED 評分

兩組患兒手術時間比較，差異無統計學意義(P ＞0.05);拔管時間、蘇醒時間SR 組比S 組短，差異有統計學意義(P ＜0.05)。見表1。兩組患兒麻醉過程平穩，氣管插管、拔管時的HR、MAP、SpO2變化比較，差異無統計學意義(P ＞0.05)，見表2。拔管后兩組均無呼吸道事件發生。

表1 兩組患兒拔管時間、蘇醒時間比較(n=20Tab.1 Comparion of extubation and awakening time between two groups

表1 兩組患兒拔管時間、蘇醒時間比較(n=20Tab.1 Comparion of extubation and awakening time between two groups

(1)與S 組比較，P ＜0.05

組別 拔管時間(min) 蘇醒時間(min)S 組14.7±3.5 18.3±4.7 SR 組 9.6±2.8(1) 13.1±3.3(1)

表2 兩組患兒各時間點HR、MAP、SpO2 比較Tab.2 Comparison of HR，MAP and SpO2 between two groups(n=20

表2 兩組患兒各時間點HR、MAP、SpO2 比較Tab.2 Comparison of HR，MAP and SpO2 between two groups(n=20

組別 指標T0 T1 T2 T3觀察時間點T4 T5 T6 T7 S 組 MAP(mmHg) 74.2±12.6 72.7±13.0 72.3±13.2 71.5±12.8 74.3±10.7 71.7±12.2 74.7±10.2 76.6±12.3 HR(次/分) 120.5±12.7 110.8±11.2 115.5±10.4 110.7±10.9 110.3±10.6 114.2±11.7 116.5±12.2 118.5±11.5 SpO2(%) 98.0±0.5 99.2±0.5 99.3±0.3 99.6±0.4 99.2±0.3 99.5±0.2 99.4±0.5 97.9±0.2 SP 組 MAP(mmHg) 73.5±12.4 73.0±12.6 72.9±12.7 70.9±13.1 73.8±10.9 70.7±12.5 71.7±13.1 74.7±9.8 HR(次/分) 119.4±12.0 115.5±11.2 110.7±11.4 111.3±12.3 119.8±10.6 110.2±12.0 117.7±12.2 120.7±11.4 SpO2(%) 98.2±0.7 99.2±0.5 99.6±0.4 99.6±0.3 99.2±0.5 99.8±0.1 99.5±0.3 97.8±0.4

2.2 術后FLACC 及PAED 評分

兩組患兒術后FLACC 評分均＜4 分，未進行鎮痛處理。術后PAED 評分，SR 組術后躁動低于S 組，差異有統計學意義(P ＜0.05)。見表3。

表3 兩組患兒PAED 評分Tab.3 Comparison of PAED score between two groups

2.3 芬太尼與七氟烷用量

兩組患兒芬太尼用量比較，差異無統計學意義(P ＞0.05);七氟烷用量比較，差異有統計學意義(P ＜0.05)。見表4。

表4 兩組患兒術中麻醉藥使用量Tab.4 Anesthetic usage between two groups(n=20

表4 兩組患兒術中麻醉藥使用量Tab.4 Anesthetic usage between two groups(n=20

(1)與S 組比較，P ＜0.05

組別 七氟烷(mL) 芬太尼(mL)S 組22±3 79±28 SR 組 13±3(1)80±26

3 討論

兒童七氟烷麻醉后蘇醒期躁動(emergence agitation，EA)的發生率較高，不同研究結果差異較大，表明蘇醒期躁動發生率的影響因素眾多。小兒年齡、麻醉藥物、手術種類、手術時間和蘇醒時間、術后疼痛、病理狀態(缺氧、疼痛、膀胱充盈等)等都與小兒全麻后的躁動相關［5］。EA 可引起交感神經興奮、機體耗氧增加、心律失常，延長患兒在PACU 復蘇時間，可發生手術部位出血、墜床等意外，增加麻醉后風險;同時EA 伴有強烈的精神及生理反應，給患兒帶來生理心理上的傷害。

七氟烷導致蘇醒期躁動機制不清楚，可能是蘇醒過快，中樞恢復時間不一，大腦皮質尚處于抑制狀態時皮質下中樞已被激活，影響患者對感覺的反應和處理能力。在某些有害刺激的作用下，中樞神經系統表現為過度興奮而誘發躁動，可能與七氟烷影響氨酪酸受體介導的突觸后抑制性電流從而導致全麻后出現躁動有關［6］。目前臨床尚無藥物能預防七氟醚全麻蘇醒期躁動，減少七氟烷用量和完善的鎮痛可降低EA 的發生［7］。

本研究表明，七氟烷吸入誘導后兩種麻醉維持方式在小兒短小手術中均能滿足手術需要，維持合適的麻醉深度及穩定的血流動力學變化。本研究結果顯示，采用七氟烷復合瑞芬太尼麻醉的患兒術后拔管時間、蘇醒時間比單純采用七氟烷麻醉的患兒短，可能是因為七氟烷復合瑞芬太尼為靜吸復合麻醉，術中七氟烷吸入濃度偏低，在相同麻醉深度下七氟烷用量明顯減少，故術畢患兒蘇醒迅速、徹底。蘇醒期躁動影響因素很多，鎮痛不足是其中主要原因之一，而本研究主要針對1 h 內的短小手術的患兒進行研究，兩組患兒術中芬太尼總量均為5 μg/kg，術后FLACC 評分兩組均＜4 分，說明兩組患兒鎮痛效果是完善的，排除了鎮痛不足引起躁動這一因素。對于兩組術后的PAED 評分，采用七氟烷復合瑞芬太尼麻醉的患兒躁動的發生率比單純采用七氟烷麻醉的患兒低，說明S 組的蘇醒期躁動是由于單純七氟烷吸入維持時七氟烷總量過多引起;而七氟烷復合瑞芬太尼麻醉在麻醉維持時復合了瑞芬太尼，七氟烷用量減少，故術后PAED 評分低，躁動的發生率少。證明七氟烷的用量減少，可以明顯降低EA 的發生，同時也可避免EA 所帶來的種種并發癥，提高麻醉病人的蘇醒質量。

綜上所述，小兒短小手術中以七氟烷復合瑞芬太尼維持麻醉，麻醉深度易于調控，蘇醒快，EA 發生率低，且復合麻醉時七氟烷用量明顯減少，值得臨床推廣。

［1］Inomata S，Maeda T，Shimizu T，et al.Effects of fentanyl infusion on tracheal intuhalion and emergence agitation in preschool children anaesthetized with aevoflurane［J］.Br J Anaesth，2010(3):361－367.

［2］裴春明，李天佐.不同藥物預防七氟醚術后躁動的研究［J］.臨床麻醉學雜志，2012(1):17－18.

［3］趙澤宇，劉建波，張蓉，等.右美托咪定對腦癱患兒七氟醚麻醉蘇醒期躁動的影響［J］.中華麻醉學雜志，2013(6):676－679.

［4］華爽錡，許雅芳.FLACC 評估量表在神經內科疼痛管理中的應用［J］.中國美容醫學，2012(9):481－482.

［5］李紅，劉興敏.全身麻醉患者蘇醒期狂亂1 例［J］.貴陽醫學院學報，2011(6):663－664.

［6］朱焱林，肖洪波.小兒七氟醚麻醉蘇醒期間躁動的研究［J］.臨床麻醉學雜志，2010(11):988－989.

［7］Chandler JR，Myers D，Mehta D，et al.Emergence delirium in children:a randomized trial to compare total intravenous anesthesia with propofol and remifentanil to inhalational sevoflurane anesthesia［J］.Paediatr Anaesth，2013(4):309－315.