胃十二指腸、肺、腎轉移性惡性黑色素瘤1 例

許 紅，梁冬紅，張永宏

(貴州醫科大學附院 消化內科，貴州 貴陽 550004)

惡性黑色素瘤是一種高度惡性腫瘤，多發生于皮膚，約占皮膚惡性腫瘤第三位，占全部腫瘤的3%，因其持續增長的發病率和死亡率引起了越來越多的重視。惡性黑色素瘤以成年人好發，常位于暴露部位如足跟、足趾，甲下等，其次為黏膜處，如直腸、肛門、鼻咽部、眼部，但胃腸道惡性黑色素瘤較為罕見［1－2］?，F報告1 例胃十二指腸、肺及腎臟轉移性惡性黑色素瘤病例。

1 病例資料

男性，77 歲，2013－8 因納差20 d 入院;既往有腰椎間盤手術史，吸煙史50+年，20 支/d;近期體重減輕10 kg。入院后查體:心肺無特殊，腹平軟，劍突下壓痛陽性，后正中線腰椎處可見長約5.0 cm 陳舊性手術瘢痕。胃鏡示胃底巨大潰瘍，胃體、球部、降部多發潰瘍，性質待定，見圖1。胸部X 線結果提示雙肺多發結節影，胸部CT 顯示雙肺多發結節，縱膈內及腹膜后淋巴結腫大。上腹部CT 顯示腹腔及右腎多發占位病變，胃底組織病理活檢提示胃底腫瘤傾向惡性，免疫組化提示胃底惡性黑色素瘤。腫瘤細胞呈Melan－A+，HMB45+，Vimentin+，S－100+－，CD34－CK20－，CD117－，DOG1－，CK－，EMA－，Desmin－，SMA－，Ki67 約20%。再次追問患者病史訴1+年前，右足跟部可見一大小約1.5 cm×1.5 cm 黑色斑塊，高出皮面，無壓痛，自行至當地醫院切除，術后1 月切口附近再次出現相同大小的病灶，于當地醫院切除，兩次切除組織未送病理檢查。結合病史及輔助檢查考慮為惡性黑色素瘤并全身多發轉移(胃、腹腔、右腎、雙肺)。向患者家屬告知病情，家屬拒絕任何治療，自請出院。

2 討論

惡性黑色素瘤的病因迄今尚未完全明確，較為認同的病因多為種族、遺傳、創傷、刺激、日光、病毒感染及免疫因素。本病例惡性黑素瘤首發于皮膚，為惡性黑素瘤常見的早期臨床表現。根據惡性黑素瘤的發病方式、起源、病程特點及預后，可將惡性黑素瘤分為原位性惡性黑素瘤(惡性雀斑樣痣、淺表擴散性原位惡性黑素瘤、肢端原位黑素瘤)和侵襲性惡性黑素瘤(惡性雀斑樣黑素瘤、淺表擴散性惡性黑素瘤、肢端黑素瘤、結節性惡性黑素瘤)［2］兩類。惡性黑素瘤的轉移及擴散極為常見，血源性擴散出現較晚，但一旦發生，則易廣泛轉移，最常見為肝、肺及皮膚，少數轉移至卵巢［3］，轉移至胃腸道罕見，且預后不良。發生胃腸道轉移的患者臨床癥狀多不典型，可出現腹脹、反酸、噯氣等非特異癥狀，也可出現納差、體重減輕等癥狀，可合并出血穿孔等并發癥。對于高度懷疑是惡性黑素瘤的病灶能否做活檢，有學者認為可能引起淋巴或血循環轉移。但動物實驗及臨床經驗表明，寧可局部完全切除做活檢，而不要在皮損內部取材活檢［2］。本例患者足跟部出現色素沉著皮膚損害，切除病灶后未行病理活檢，未予重視，一月后原病灶附近再次出現相同病灶，再次切除仍未行組織活檢，一年后出現全身多器官轉移，可見當地臨床醫師對于病理活檢重視不夠，延誤了診斷和治療。免疫組化染色是診斷惡性黑色素瘤的重要方法，目前已公認的標志物為S-100，HMB45，MART-1，Ki-67，Bcl-2。對惡性黑色素瘤的組織學診斷，不僅要求明確是否是惡性黑色素瘤，還需明確組織學分型及侵襲程度等，這對于疾病的治療與預后判斷大有幫助。既往惡性黑素瘤的Clark、Brelow、Chung 等多個分期系統均將腫瘤浸潤深度作為分期的主要依據，并用于指導治療和評估預后［4］。2001 年美國癌癥聯合會(AJCC)發布了皮膚惡性黑素瘤的分期系統，尤為強調腫瘤浸潤深度、淋巴結轉移對預后影響的決定地位［4－6］。惡性黑色素瘤的惡性程度較高，多發生轉移，預后較差。因此，早期診斷及合理治療顯得極為重要，早期局部手術切除是爭取治愈的最好方法［7］。本例患者確診時已出現全身多臟器轉移征象，已屬晚期階段，可采用化療的方法，中晚期黑色素瘤患者的預后及生存期限都不樂觀。因此，當患者身體某部位出現色素沉著皮損，且不能明確其性質，需行組織病理學檢查，盡可能早期診斷，早期治療，改善預后。

圖1 黑色素瘤患者胃鏡圖片Fig.1 Endoscopic picture of the melanoma patient

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