藥價改革十問

6月1日起我國將取消絕大部分藥品政府定價，這意味著，施行近20年的“藥品政府定價制度”將正式終結。改革之后，藥價會漲還是降？以藥養醫現象會消失嗎？

5月5日，國家發改委會同國家衛生計生委、人力資源社會保障部等聯合發布《關于印發推進藥品價格改革意見的通知》，決定從6月1日起取消絕大部分藥品政府定價，今后的藥品交易價格將主要由市場供需引導。

《推進藥品價格改革意見》（以下簡稱《意見》）規定，除了麻醉藥品、第一類精神藥品仍暫由國家發改委實行最高出廠價格最高零售價管理外，其他原由政府定價的藥品，均取消最高零售限價管理。

復旦大學公共衛生學院院長陳文教授稱，政府放開藥品最高限價，在短期內不必擔心藥價出現太大波動，并且長期來看，藥品價格將趨于更合理，醫療機構的診療和用藥也將更合理，“對老百姓降低費用是有利的”。

藥品價格如何形成？

根據《意見》規定，除麻醉藥品和第一類精神藥品外，取消藥品政府定價，完善藥品采購機制，發揮醫?？刭M作用，藥品實際交易價格主要由市場競爭形成。

其中，醫?；鹬Ц兜乃幤?，通過制定醫保支付標準，探索引導藥品價格合理形成的機制;專利藥品、獨家生產藥品，通過建立公開透明、多方參與的談判機制形成價格;

醫保目錄外的血液制品、國家統一采購的預防免疫藥品、國家免費艾滋病抗病毒治療藥品和避孕藥具，通過招標采購或談判形成價格。

其他原來實行市場調節價的藥品，繼續由生產經營者依據生產經營成本和市場供求情況，自主制定價格。

醫保目錄藥不再限價？

此前有媒體報道，在現行藥品管理體制下，價格受到管控的藥品包括：納入基本醫療保險報銷目錄的藥品、少數生產經營具有壟斷性的藥品。其中，由財政購買免費向特定人群發放的藥品實行政府定價，其他藥品實行政府指導價，表現為最高零售限價。

政府定價的藥品約有100種，實行最高限價的有2600種左右，兩者總量約占全部上市藥品的23%，其中主要是進入醫保的藥品;另77%的藥品一直都是自主定價。

因此，放開藥品最高限價則意味著，至少是絕大部分的醫保目錄藥品將放開限價。

藥價會不會漲？

據陳文介紹，政府的最高限價管理并不決定藥品直接交易價格，藥品交易價格由招標采購決定，盡管取消最高限價管理，招標采購和現有的醫療保險控費機制仍在發揮作用，所以藥價不會大幅波動。

中國社科院經濟所副所長、公共政策研究中心主任朱恒鵬也認為，政府放開藥價管制只是藥價市場化的第一步，藥價會保持穩定，“不可能因為藥價放開就大幅漲價或降價，否則就違背市場規律了”。

便宜藥更便宜，貴的更貴？

中國醫藥企業管理協會會長于明德認為，取消藥品最高限價，能讓醫藥企業在健全市場環境中競爭發展，藥價將由市場供需決定，大部分醫保目錄中的藥品均為仿制藥，“仿制藥總體來說嚴重供過于求”，因此單方面想拉高價格幾無可能。

陳文則認為，以前便宜的藥，可能會因為競爭的關系越來越便宜，藥價更趨向于合理;而貴的藥（比如原研專利藥）是否會更貴，就要看醫療保險的控費機制、談判機制和藥價監管措施如何監督、運行。

醫保支付標準怎么控費？

《意見》中提出，在9月底前，人社部、國家衛計委等相關部門需出臺醫保藥品支付標準的規則，由此引導形成醫?；鹬Ц端幤返暮侠韮r格。

中國醫療保險研究會副會長兼秘書長熊先軍則表示，中國存在3種不同水平的醫保制度，很難制定出一致的價格，醫保支付標準也可能是藥品納入醫保支付范圍的費用標準。

熊先軍舉例說：“比如針對某一疾病的治療用藥，可以制定納入醫保支付范圍的藥品費用標準，低于標準的藥品費用納入醫保報銷，超過的部分醫保不予報銷、不支付給醫院”。在此基礎上，合理制定醫保與患者的分擔比例。

與高額專利藥談判？

根據《意見》規定，放開最高限價后，沒有競爭的專利藥、獨家藥將通過談判形成價格，以往這些都是高價藥的代表。

公開報道發現，浙江、江蘇兩省過去曾就赫賽汀和格列衛等外資專利藥引入藥品價格進行談判。

陳文認為，以往更多是地方上的探索，談判結果可能略有差異，國家即將要建立的談判機制會有更多的一致性，在具體落實談判過程中，以后地方上的差別可能會縮小。

由國家衛計委起草的《建立藥品價格談判機制試點工作方案（征求意見稿）》已在3月底結束意見征集，其中表明，國家將建立價格談判委員會，重點將腫瘤用藥、心血管用藥、兒童用藥及中藥獨家品種等進行價格談判。以原研專利藥為主的跨國藥企或將受此影響。

不過史錄文認為，談判定價最重要的是落實帶量采購、量價結合，關鍵要看談判后的實際使用情況，“如果年初談判時承諾100萬盒的使用量，年終真正使用量只有50萬盒，這種情況下談判定價就難以執行”。

“消失”的廉價藥能重回市場？

近年來，不少媒體都曾報道臨床上的救命藥逐漸“失蹤”，而這些藥品大多是價格低廉的普通藥，“治療甲亢的甲巰咪唑斷貨”、“心臟手術‘救命藥魚精蛋白全國缺貨”等情況多有報道。

于明德分析，廉價藥之所以“消失”，與政府招標采購的限價有關，“招標壓價壓到了藥企的成本線下，企業如果賠本就不生產（低價藥）了”。他認為，最高限價被取消，廉價藥重回市場是“沒有問題的”。

陳文則介紹，此前已有一些放開限價管理的政策，促使了一批低價藥的市場供應，取消最高限價，將對這部分低廉藥的市場供應起促進作用，通過市場為主導的競爭機制，供需雙方的平衡，應該是有利低價藥的供應。

藥企將面臨優勝劣汰？

取消藥品最高限價，將藥品價格交由市場主導，于明德認為，市場競爭越充分，便越能體現藥企的優勝劣汰。

陳文也贊同，市場供需主導的藥價，將對醫藥企業形成間接引導，長期來看，藥企需要展現其藥品的價值，這對藥品的研發將有直接的鼓勵作用，“如果僅僅生產競爭性的藥品，只能由市場競爭來體現企業產品的價值，如果研制有專利、更有臨床療效和臨床價值的產品的話，在競爭中可能會獲得更有利的地位。”

哪些價格違法行為可監督？

國家發改委在關于藥價改革答記者問時介紹，藥價改革后，價格主管部門將依據《價格法》、《反壟斷法》等法律法規，嚴肅查處不正當價格行為和價格壟斷行為。

主要包括：

捏造散布漲價信息，哄抬價格，擾亂市場秩序的行為;

相互串通、操縱市場價格的行為;

濫用市場支配地位，以不公平的高價銷售藥品的行為;

虛構原價、虛假標價、先提價再打折、誤導性價格標示、隱瞞價格附加條件等價格欺詐行為;

集中采購入圍藥品擅自漲價或者變相漲價的行為;

實施基本藥物制度的基層醫療機構和改革試點公立醫院不按規定執行藥品零差率政策的行為;

公立醫療機構銷售藥品不按照規定執行藥品加價率政策的行為;

藥品生產經營企業及醫療機構不按規定執行低價藥價格管理政策，突破低價藥日均費用標準的行為;

政府定價藥品突破最高零售價格銷售的行為;

不按規定執行明碼標價與收費公示制度的行為。

藥價改革仍有不確定性？

在陳文看來，取消最高限價，醫院藥房中的藥品價格不會有太大變動，這些藥品仍按照現行招標采購，但外部對醫療保險的控費、對醫療行為的監管將會越來越強化。陳文認為，怎樣合理用藥、合理診療將成為醫療機構發展的方向，需要通過其內部管理來加強自身監控。

不過由于藥價改革只是一個整體意見，相關部門的配套方案還未出臺，陳文坦言，其中確實“有一定的不確定性”。比如，如何取消以藥補醫、建立醫療機構的補償機制，使醫療機構更好地合理用藥、合理診療，需要公立醫院改革同步推進。

“改革需要多方面來協調，并不是說一項政策能解決所有的問題。”陳文說。

（澎湃新聞 2015.5.7 丁雨菲/文）