美國醫患危機探考

對于30幾歲的我來說，想必我花在醫院及病房里的時間比一般人都多出不少。20歲出頭時，我感染了一種醫生們花費多年時間都沒能確診的疾病，事實上，在將近10年時間里，他們一直認為我根本就沒病;然而，這并沒有使我免于各種并發癥以及一系列外科手術的“侵擾”，我還是成了急診室、專家門診及各種檢查科室的常客。在那10年里，我還陪伴著癌癥擴散的母親頻繁進出醫院，在母親臨終前的幾周里，她仍被收治入院兩次。

作為一名普通患者及患者家屬，對于當下高超的外科手術技藝及高效的治愈力，我表示震驚和贊嘆，對于部分醫護人員的悉心照料、精湛的醫術及全身心的投入，我十分感動和感激。然而，同樣使我驚詫的是，在出入醫院的這些年里，醫院也帶給了我不小的傷痛：很多醫生言語粗魯、生硬，甚至對病人懷有敵意——這或許是我臆想出來的吧。醫院里的燈光過于刺眼，餐食糟糕透頂，房間吵鬧無比——人們到醫院來不是為了治病休養嗎？好吧，以上這些都不算問題，真正的問題在于目前繁雜的護理機制：監控設備吵鬧不休，每隔一小時的病房巡檢和強制“叫醒”，以及針對重病患者的復雜、艱辛（多數情況下卻是徒勞）的介入治療等等，都令病人們叫苦不迭。以至于，當我身在醫院，時常感覺身處一個陌生又恐怖的世界，額頭上不覺滲出一層冷汗。

下面再來說說我的病。醫生們花了大約15年才得出確切的結論。確診前，醫生們只從我的血檢中看出有炎癥存在，白血球略高，除了長期貧血，沒有得出任何結論。他們的潛臺詞是“你的身體一切正常”，抑或是“我們也不知道你為什么突然生起了疹子”。他們倒是從未暗示過，我是因為精神不正常，企圖尋求關注等理由才會在檢查結果“一切正常”的情況下，依然不停地往醫院跑。他們只是覺得沒有做進一步檢查的必要，他們還常問我：體檢前我是否抑郁。

在他們的眼中，我仍然是一個社會適應良好、相對健康——小病不斷，但無大礙的年輕女人。但對我來說，我的病已經令我的生活失去了原有的秩序，身體上的不適和對于未知的恐懼使我近乎崩潰。每次就診預約時，我都對自己說，這一次，不得到答案我絕不離開，但每次都無功而返。不止一位醫生堅定地對我說“你很健康，我們沒有發現任何問題”或“你只是太累了”。

然而，事實上，我的“問題”十分嚴重。2012年春，一位“有同情心”的醫生發現，我患上的是一種自體免疫疾病，而此前從未有醫生讓我接受這方面的檢查。接著，在2013年一個秋高氣爽的午后，我的病終于被確診，我得了“萊姆病”——少年時，我曾被蜱蟲叮咬過，幾年后開始出現癥狀，但在我尋醫問診的10多年里，一直沒有人考慮過讓我接受“萊姆病”的徹底篩查。

但是，此文的目的并不是想說明醫生是錯的，我是對的。我只想弄清楚，為何如今醫生和患者間的溝通如此困難。我們正處于一個技術發達、醫術不斷提高卻情感缺失嚴重的醫療體系，醫生們往往擅長治療急癥，對慢性病缺乏足夠的耐心，診斷疏忽、護理不到位、官僚習氣，甚至是正面對抗，充斥于日常的醫患關系中。在現代醫學“以病人為中心”的理念下，患者時常受到輕慢，甚至被無視的現實，著實令人咋舌。使我驚奇的是，不僅病患對當下的醫護體系感到不滿，許多醫生也抱有同感。目前，幾本由美國醫學界從業者撰寫的書籍揭開了醫學領域的神秘面紗，為人們描繪出了當下醫護領域及醫患關系令人驚詫與不安的現狀。事實上，當下的醫患關系比我“想象”的嚴峻得多，盡管很多人都意識到醫療體系存在問題，卻很少有人發現，當下的醫生們對于最近幾十年來發生了巨變的醫療體制充滿絕望。我認為，無論醫生、病人還是立法者，都應該讀一讀這些真切與驚人的記錄與聲音，讓人們意識到，醫患危機并非來自于不斷上升的醫療成本，而是來自于變了質的醫護理念和醫療架構。即使是最感受傷的患者，對于醫生們的辛勤工作也會表示敬意，但他或她也會毅然地表明自己的態度：從此不到醫院來。

只要在急診室里待上一天，你就有機會被兩件事所震撼：醫院組織管理上的混亂和醫護人員面對病人所表現出來的淡漠甚至無視。2014年，“公共福利基金”調查報告指出：美國醫療體系支出居全球榜首，但在諸如效率、公正公平及最終的療效及評價方面遜于其他國家，位居11個工業化國家之末。與此同時，出入于醫院、診所及醫療機構的醫護人員及患者的切身體驗并沒有成為調查的一部分，人們甚至沒有意識到關注醫患關系的必要。事實上，患者在醫療活動中的感受確實會影響到他對所接受的醫療服務的整體評價，而醫護人員工作時的情緒和態度也會影響到服務的質量。暫且不談不斷完善的外科手術能力、尖端的科技及制藥業的卓越發展，醫患關系仍然是現代醫學的核心議題，但它卻倍受冷落，以致出現了今天的危機狀況。

美國北卡羅來那州立大學的老年醫學專家泰倫斯·霍爾特，在他所著的《內科醫學》書中，對當下的醫護體系和醫患關系，做出了這樣一段描述：當病人們來到醫院，脫下衣物，躺在病床上的一刻，便失去了原有的身份及個性;不出幾天，毫無例外，他們都會變得萎靡不振、消極順從，唯一能對他們進行區分的就是他們的病癥。

目前美國醫療體系的主要收費模式是“服務型收費”，它鼓勵醫生提供盡可能“多”的服務，而非盡可能“完善”的服務。早在1950年代，由于當時主要以全科醫師診療為主，這種收費模式并未對醫療體系產生太大影響。隨著外科技術的完善及諸如CT、核磁等檢查儀器的增多，醫療成本也在逐漸上升。1970年代，“管理式醫療”問世，醫生提供多少服務、服務對象及費用開始由院方、保險公司和醫生共同決定。然而，這種新的制約關系也帶來了官僚制度，給醫生和病人都帶來了不同程度的傷害。

在《行醫：一位美國醫生的醒悟》一書中，作者桑迪普·約哈爾指出，不僅自己的職業生涯在經歷中年危機，整個醫療界都處于危機中。他認為，今日醫生的自我形象認知不再是“社會的中堅力量”，而是“流水線上的技工”，甚至是“院方牟利的棋子”。2012年的一份調查顯示，10位內科醫師中有8位對于醫療行業的未來持“有點悲觀”或“極其悲觀”的態度。相比之下，在1973年，85%的醫生對于自身的職業選擇充滿自信。到了2008年，只有6%的醫生持樂觀態度。約哈爾醫生介紹說，醫生比其他行業的從業者自殺的幾率更高。

對于自身的現狀，這些沮喪的業內人士毫不諱言：醫患危機中最大的問題便是時間的匱乏，而這完全是由體制造成的。為了降低成本，保險公司將服務收費一降再降。由醫院、醫生團體與保險公司組成的服務網絡開始要求醫生增加每天的預約量。接待每個病人的平均時長僅為8分鐘，而書面工作更加縮短了醫生與病人的溝通時間。有調查表明，如今的醫生每天用于接待病人的時間只占每天工作時間的12%-17%，其余時間都用在了填寫表格，看檢查報告，完善電子記錄和與同事打交道上。因此，醫生們每天都處于“極其繁忙”的狀態，而“忙中出錯”是再“正常”不過的事了。在紐約貝爾維尤醫院做內科醫師的加拿大籍醫生丹尼爾·歐弗里在《醫生的告白》中提到，他每天要接待40多名病人，“我知道自己對他們沒有付出醫生應盡的責任。”此外，許多“高速”工作的內科醫師對于自己的診斷并不自信，因而會請專家為其“善后”——這無疑進一步增加了醫療成本。由于缺乏時間去了解病史并給出確鑿的診斷，許多醫生并沒有進行過不同方案的謹慎考量和選擇，就徑直令病人去接受CT或MRI檢查;一方面是為了保護自己不受到失職的指責和處罰，另一方面也是保護病人免受其“拙劣”診療的貽害。當然，各種檢查也能為醫院帶來營利。

醫生們處于高壓的工作狀態下，還產生了另一個惡果：將不滿情緒和壓力直接宣泄到病人的身上。約哈爾醫生在書中寫道：“我逐漸意識到，我已經變成了那種我曾經唾棄的醫生：對待病人始終缺乏耐心，時而冷漠不屑，時而獨斷專行。”在《做個好醫生：父子兩代醫生的醫德進化論》中，作者巴倫·H·勒納醫生承認自己在讀醫學院期間，“對病人充滿憤恨”。在《醫生的危機》一書中，作者杰克·哥奇蘭描述了自己在多家診所中的見聞，“無數內科醫師都很不開心，有時甚至非常憤怒。”在高壓狀態下，醫生對病人產生的敵意幾乎很難克制。霍爾特醫生曾親耳聽到自己的實習醫生稱她的病人為“怨婦”。這幾位作者時常耳聞身邊的內科醫師打趣拉丁裔患者“都患上了拉美歇斯底里綜合癥”，或戲稱較肥胖的病人為“擱淺的鯨魚”。

需要引起警示的是，醫生們的同情心和共情能力在逐漸地消失。有調查表明：醫科生上醫學院的第3年，共情能力便開始減弱，這恰恰是曾經充滿熱血的醫科生開始在醫院輪換實習、接觸病人的時期。這些學生缺乏共情能力并非天生如此，而是由過度操勞導致的：他們需要在很短的時間內完成大量的工作，而在職醫生們對此也表示無奈。“在臨床醫學中，”歐弗里總結說，“同情心全然成了醫生們在求學、求生道路上的障礙。”

然而，對于醫護體系及醫患關系而言，同情心卻是必不可少的。它不僅關系到病人的尊嚴和利益，關乎醫生的道德準則和人格，還是能否取得療效的關鍵。歐弗里的書中提到：共情能力低于平均水平的醫生負責的糖尿病患者，出現嚴重并發癥的比例，比共情能力處于平均水平的醫生的病人高出40%。

作為醫療體系的革命性進展，1970及1980年代病患權益的提升，卻并未令人們受益。《做個好醫生：父子兩代醫生的醫德進化論》一書的作者——勒納醫生子承父業。父子二人的職業信仰均為：患者優先，但他們的行醫方式及醫護理念卻截然不同。在老勒納時代的醫療體系中，醫生往往單方面決定治療方案，向患者隱瞞預后。在最極端的病例中，醫生的獨斷專行可能給患者帶來難以想象的結果，比如不必要的外科手術及違背倫理的醫學研究。而在小勒納的時代，病患擁有了“知情權”，醫患之間的互動也越來越多。人們想當然地認為醫生所做的一切決定都是以患者的權益為中心的。這確實是一種進步，但這只是事實的一部分。在勒納醫生看來，“過度治療”就是病患權益的一種過度延伸。在老勒納時代，當病人的心臟停止跳動，醫生們往往會順其自然，不再進行救治。但在當下，除非病人簽署了“放棄搶救”協議，醫生們仍會開展甚至在很多醫護工作者眼中，都不夠人道的“氣管插管”及“電擊除顫”搶救;有時，即使病人本人決定放棄治療，醫生還會依從家屬的意愿對病人進行“搶救”。然而，沒有醫生愿意承認這個事實：只有不到7%的心肺復蘇術可能挽回病人的生命，并使其最終康復出院。

與此同時，醫患危機中還有一個更深層的問題，病人難以啟齒的需求與對醫護人員權威的懼怕的沖突。在過去很長時間里，行醫者在病患面前一直處于權威地位。如今，醫者的權威在保險公司、國家指導方針及醫院官僚制度的威懾下，逐漸淡化，如今還要與日益增長的病患權分庭抗禮。而病患的立場依然很模糊，他們既渴望權利又處于無法改變的依賴地位。因此，醫患雙方目前都在消極抵抗，而患者的地位依然相對被動。醫生及醫療機構仍然以更微妙地形式行使著他們的權威。筆者就曾聽說過不少這樣的故事：住院病人在病痛難耐的情況下，仍然擔憂向醫生要求某種藥物會被視為純屬“搗亂”。

確切地說，判斷醫患雙方誰將擁有終極權威并不容易：病患與消費者不同，病患不是上帝，不可能總是對的。然而，醫生行醫究竟需要付出何等努力？病人的權益和要求，在醫生心中的份量究竟應該有多重？這些問題的答案還有待探索。

在我心中，理想的醫生能夠放慢速度，從容面對患者的咨詢，認為診療過程與開具處方同等重要，認為康復過程與尖端的外科手術技術同等重要。我所尋求的是一位保證患者利益的同時，也關注自身及行業發展的醫者，他（或她）崇尚“慢醫學”，而非當下的“加速醫療”，因為康復需要時間，強效藥物通常也存在很強的負作用。“慢醫學”擁有更精準的診斷和更加傳統卻卓有成效的治療方案，相比“加速醫療”，更富效率，它還可以節約醫療成本，減少玩忽職守。我所尋求的是一位有責任感的醫者，而非“加速醫療”體系下戰戰兢兢的執行者。

在我們的人生旅途中，尋醫問診是不可避免的，但當下的醫療體驗顯然離人們的理想相去甚遠。作為一位普通病患及病患家屬，我渴望獲得不一樣的醫療體驗——更精準的診斷、更好的療效以及更愉快的醫患關系，曾經我認為只有病患渴求這種改變，如今我覺得，醫者也同樣需要一種改變，一個能使醫者的職業生涯更加豐滿，使醫者對自己的未來充滿自信和期許的改變。

[編譯自美國《大西洋月刊》]