從醫(yī)學(xué)倫理學(xué)角度對(duì)醫(yī)患關(guān)系的再思考

摘 要：理論上醫(yī)患之間應(yīng)該是和諧關(guān)系，但由于誠(chéng)信危機(jī)、醫(yī)療制度不健全，醫(yī)務(wù)人員和患者等多方面的原因，使得醫(yī)患矛盾重重，糾紛不斷。在誠(chéng)信危機(jī)、醫(yī)療制度無(wú)法實(shí)現(xiàn)立竿見(jiàn)影的變革下，唯有依托醫(yī)務(wù)人員自身職業(yè)精神重塑、醫(yī)患溝通方法的學(xué)習(xí)和法律意識(shí)的增強(qiáng)，以及患者對(duì)其義務(wù)的履行和個(gè)人素養(yǎng)的提升等多種方法得以化解。

關(guān)鍵詞：醫(yī)學(xué)倫理學(xué);醫(yī)患關(guān)系;信任;溝通

中圖分類(lèi)號(hào)：B82-05 " 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A " 文章編號(hào)：1002-2589（2015）05-0056-02

一、醫(yī)患關(guān)系的內(nèi)容及其現(xiàn)狀

醫(yī)患關(guān)系是人類(lèi)社會(huì)中一種特殊的人際關(guān)系，著名的醫(yī)史學(xué)家西格里斯曾經(jīng)說(shuō)過(guò)：“每一類(lèi)醫(yī)學(xué)活動(dòng)，始終涉及兩類(lèi)當(dāng)事人，醫(yī)生和患者，或者更廣泛地說(shuō)，醫(yī)學(xué)團(tuán)體和社會(huì)，醫(yī)學(xué)無(wú)非這兩群人之間多方面的關(guān)系”[1]。從醫(yī)學(xué)倫理學(xué)角度而言，醫(yī)患關(guān)系的概念有狹義和廣義之分，狹義的醫(yī)患關(guān)系是指單個(gè)的醫(yī)生和患者之間在診療過(guò)程中所形成的特定的人際關(guān)系;廣義的醫(yī)患關(guān)系是指以醫(yī)生為主體的醫(yī)療群體和以患者為主體的患方全體，在疾病的診斷、治療、護(hù)理、康復(fù)、預(yù)防等過(guò)程中形成特定的人際關(guān)系。

從理論上講，由于醫(yī)生和患者的基本目的相同，雙方的關(guān)系應(yīng)該是相互尊重，相互信任，共同合作的關(guān)系。但是在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下，由于利益驅(qū)動(dòng)，以及價(jià)值取向多元化，醫(yī)患關(guān)系的社會(huì)化程度逐漸提高，出現(xiàn)了經(jīng)濟(jì)化、法制化、物化、利益化等多種趨勢(shì)，使得原本單一目的而又和諧的醫(yī)患關(guān)系被打破。在現(xiàn)實(shí)的醫(yī)療活動(dòng)中，我們經(jīng)常會(huì)看到醫(yī)生和患者之間矛盾重重。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，2005年中華醫(yī)院管理學(xué)會(huì)的調(diào)查結(jié)果顯示，全國(guó)有73.3%的醫(yī)院出現(xiàn)過(guò)患者及其家屬用暴力毆打、威脅、辱罵醫(yī)務(wù)人員的情況[2]。雖然引起這些事件的原因各有不同極其復(fù)雜，雖然這些事件并不能構(gòu)成我國(guó)醫(yī)患關(guān)系的主流趨勢(shì)，但是這些惡劣的事件直接影響著醫(yī)療體系在社會(huì)中的地位，也影響著醫(yī)務(wù)人員在社會(huì)中的角色擔(dān)當(dāng)，更影響著老百姓對(duì)這一神圣職業(yè)的認(rèn)同。

二、醫(yī)患矛盾原因的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)分析

面對(duì)現(xiàn)在以暴力方式出現(xiàn)并不斷升級(jí)的極端的醫(yī)患矛盾，我們有必要從全方位去分析造成這一問(wèn)題的原因到底是什么？

1.社會(huì)信任危機(jī)在醫(yī)患交往中顯現(xiàn)的問(wèn)題

信任是人與人相處的最基本的原則，但由于市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下的爾虞我詐，人人追逐私利等不利因素的影響，使得不信任成為社會(huì)的通病，醫(yī)療行業(yè)也是在劫難逃。從醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的角度探尋醫(yī)患關(guān)系的性質(zhì)，我們知道它包含著技術(shù)、利益、價(jià)值、法律、文化和道德等多重因素，其中醫(yī)患關(guān)系最和諧的性質(zhì)是建立在信任基礎(chǔ)之上的信托關(guān)系，因?yàn)樾湃嗡酝懈丁？涩F(xiàn)實(shí)的醫(yī)療實(shí)踐中醫(yī)患之間矛盾、糾紛的出現(xiàn)，往往是醫(yī)患之間的相互戒備和不信任等因素造成的[3]。患者擔(dān)心醫(yī)生不好好治病，不負(fù)責(zé)任，敷衍了事。而醫(yī)生卻擔(dān)心患者對(duì)自己的醫(yī)療行為無(wú)端指責(zé)、無(wú)理取鬧。結(jié)果使醫(yī)患之間不能很好地配合，影響了治療的效果，從而又加劇了醫(yī)患關(guān)系的惡化。而這種不信任所傷害的不僅僅是醫(yī)生和患者的個(gè)人利益，也損害了社會(huì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在社會(huì)生活中的形象和聲譽(yù)。

2.不健全的制度下醫(yī)療機(jī)構(gòu)異化的管理理念對(duì)醫(yī)患交往的影響

醫(yī)療體制不健全或者說(shuō)醫(yī)療體制存在問(wèn)題，是全世界各個(gè)國(guó)家都存在的問(wèn)題。只不過(guò)問(wèn)題的重點(diǎn)矛盾各有不一。2009年中國(guó)進(jìn)行了第五次醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革，進(jìn)一步擴(kuò)大公立醫(yī)院的公益性，加大對(duì)衛(wèi)生資源的投入，將農(nóng)民、學(xué)生納入醫(yī)保的范圍，并加大了百姓看病的報(bào)銷(xiāo)額度，這一切都是將醫(yī)療推向更有利于發(fā)展的方向。但是這種看似美好的制度，在醫(yī)療的實(shí)踐中所引起的效果并不為老百姓、甚至醫(yī)生所認(rèn)可。因?yàn)榭床‰y、看病貴的問(wèn)題依然存在，醫(yī)患矛盾沒(méi)有減少，反而升級(jí)，所有這些都需要我們重新審視我們的制度是否合理，我們的制度執(zhí)行是否到位。而制度的執(zhí)行與變革也要有一個(gè)不斷發(fā)展和完善的過(guò)程，在不健全的制度之下，作為醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)主體的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該怎樣發(fā)揮自己的主觀能動(dòng)性，來(lái)追求“健康所系，性命相托”的崇高精神，這應(yīng)該是我們所重視的。

在不健全的制度下，以為人的生命健康服務(wù)為宗旨的醫(yī)學(xué)理念就會(huì)異化為以經(jīng)濟(jì)利益為宗旨，使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)務(wù)人員的管理中只把看病的人數(shù)，看病的收益當(dāng)作唯一的主要目標(biāo)。在現(xiàn)實(shí)的醫(yī)療環(huán)境中，即使公立醫(yī)院也把追求經(jīng)濟(jì)利益作為自己的首要目標(biāo)，強(qiáng)行將醫(yī)院的收入和醫(yī)生的工資掛鉤，迫使醫(yī)生不得不開(kāi)大處方，實(shí)施防御性治療，而它所引起的連鎖反應(yīng)猶如多米諾骨牌。而一些民營(yíng)醫(yī)院行為更令人驚嘆，導(dǎo)致醫(yī)療事故頻發(fā)，這些都是我們?cè)诓缓侠淼闹贫戎拢l(fā)生的錯(cuò)誤行為導(dǎo)致的社會(huì)惡果。

不健全的醫(yī)療衛(wèi)生體制下，基本醫(yī)療保險(xiǎn)的地域差別，使得很多患有重病的貧困人群看不起病;而異化的醫(yī)院管理理念，使得患者享受醫(yī)療衛(wèi)生資源的優(yōu)劣與自己的經(jīng)濟(jì)條件緊密相關(guān)，常常出現(xiàn)誰(shuí)有錢(qián)有權(quán)就能享受較好的醫(yī)療服務(wù)，沒(méi)有錢(qián)連最基本的醫(yī)療保障都沒(méi)有實(shí)現(xiàn)。出現(xiàn)這些問(wèn)題的原因與醫(yī)療衛(wèi)生制度的不健全，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理理念中缺乏對(duì)于弱勢(shì)群體的關(guān)注有一定的關(guān)系。

3.醫(yī)務(wù)人員自身的問(wèn)題

馬克思主義利益觀認(rèn)為“利益是人類(lèi)思想和行為的基礎(chǔ)，人類(lèi)的一切行為都源于利益”[4]。醫(yī)務(wù)人員是醫(yī)療衛(wèi)生的主要載體，從理論上講承擔(dān)著救死扶傷、防病治病，全心全意為人民身心健康服務(wù)的重任，可是由于沒(méi)有堅(jiān)定而正確的價(jià)值觀及人生觀做指導(dǎo)，以及傳統(tǒng)生物醫(yī)學(xué)模式的影響，再加之醫(yī)院不合理的醫(yī)療規(guī)定，使得很多醫(yī)生在經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)動(dòng)下，把自身利益作為追求的唯一目標(biāo)，具體表現(xiàn)為“開(kāi)大處方”“過(guò)度檢查”“收回扣”“索要紅包”等不正之風(fēng)。在醫(yī)患溝通中缺乏孫思邈所提倡的“凡大醫(yī)治病，必當(dāng)安神定智，無(wú)欲無(wú)求，先發(fā)大慈惻隱之心，誓愿普救寒零之苦……見(jiàn)彼苦惱，若己有之，皆如至親只想”的職業(yè)精神，具體表現(xiàn)為“生”“冷”“硬”“頂”的“家長(zhǎng)式”作風(fēng)，使得有意義的醫(yī)患溝通成為一種醫(yī)生個(gè)人權(quán)威命令的發(fā)布形式，患者的自主性以及被尊重的需要幾乎被忽視殆盡，這些小的細(xì)節(jié)都無(wú)異于對(duì)原本就矛盾重重的醫(yī)患關(guān)系火上澆油。

4.患著自身的問(wèn)題

雖然醫(yī)患之間具有目的的高度同一性，但是醫(yī)患之間由于醫(yī)學(xué)知識(shí)和技能占有的不對(duì)等性，使得患者缺乏對(duì)醫(yī)學(xué)科學(xué)的正確認(rèn)識(shí)和對(duì)醫(yī)學(xué)期望值過(guò)高，面對(duì)出現(xiàn)的醫(yī)療事故不能夠理性對(duì)待;再加之“醫(yī)鬧”、媒體對(duì)事實(shí)歪曲報(bào)道的推波助瀾，使得患者對(duì)醫(yī)生的不信任加劇，矛盾也就在所難免。

以上四點(diǎn)對(duì)醫(yī)患矛盾的原因分析，基于醫(yī)學(xué)倫理學(xué)理論對(duì)問(wèn)題的全方位探討，而發(fā)現(xiàn)問(wèn)題只是手段，有效解決目前棘手的醫(yī)患矛盾，才是問(wèn)題的關(guān)鍵。

三、化解醫(yī)患矛盾的路徑

面對(duì)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生制度的不健全，醫(yī)療衛(wèi)生法律體系的不到位，醫(yī)療衛(wèi)生資源投入的不足等問(wèn)題，化解醫(yī)患矛盾不能只靠等待或期望制度、法律、資源健全或充足的實(shí)現(xiàn)，作為醫(yī)療活動(dòng)的最主要的主體醫(yī)生和患者應(yīng)該成為解決問(wèn)題的主力。

1.醫(yī)務(wù)人員是化解醫(yī)患矛盾的主力和核心力量

中國(guó)科學(xué)院院士吳階平曾說(shuō)過(guò)，醫(yī)務(wù)人員是在醫(yī)患關(guān)系中處于主導(dǎo)地位，解決醫(yī)患矛盾的主要在于醫(yī)務(wù)人員。筆者認(rèn)為具體表現(xiàn)為：首先，重塑“醫(yī)乃仁術(shù)”、“全心全意為人民身心健康服務(wù)”的職業(yè)精神。長(zhǎng)期的教學(xué)實(shí)踐告訴我們?cè)谂囵B(yǎng)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德的過(guò)程中，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的價(jià)值可以說(shuō)功不可沒(méi)。但由于多方面的原因，使得醫(yī)學(xué)院校醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的教學(xué)困難重重，效果也不是很理想。面對(duì)現(xiàn)在的醫(yī)務(wù)工作者在工作中存在的價(jià)值觀和人生觀的錯(cuò)誤，我們必須意識(shí)到當(dāng)代醫(yī)學(xué)院校對(duì)醫(yī)學(xué)生職業(yè)道德教育的缺位。所以在醫(yī)務(wù)人員為成治病救人的從業(yè)者之前，醫(yī)學(xué)院校對(duì)培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的職業(yè)精神必須重視，而醫(yī)學(xué)倫理學(xué)作為職業(yè)精神的實(shí)物載體應(yīng)該被得到肯定，使其發(fā)揮它所應(yīng)有的價(jià)值。其次，學(xué)會(huì)正確的醫(yī)患溝通。所謂溝通，是有價(jià)值的信息通過(guò)一定的載體，在不同人之間的傳播。醫(yī)患交往中，溝通是第一步。但由于醫(yī)學(xué)生在醫(yī)學(xué)院校學(xué)習(xí)期間，缺乏對(duì)醫(yī)患溝通課程的學(xué)習(xí);進(jìn)入工作崗位后，醫(yī)院因其自身的創(chuàng)收需求，名目繁多的醫(yī)療檢查器械的出現(xiàn)，以及醫(yī)學(xué)分工的細(xì)化，使得醫(yī)務(wù)人員既沒(méi)有進(jìn)行溝通的理論知識(shí)，又不具備溝通的能力，使得醫(yī)患溝通成為醫(yī)生患者之間簡(jiǎn)單的對(duì)答關(guān)系。溝通不通暢，溝通中無(wú)情感，都容易使得矛盾出現(xiàn)。所以掌握正確的溝通方法，學(xué)會(huì)一定的溝通技巧，把握不同年齡、性別、疾病的患者的特點(diǎn)，都是一個(gè)合格的醫(yī)務(wù)人員所必需的。最后，領(lǐng)悟《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的真諦。法律和道德作為社會(huì)意識(shí)形態(tài)的不同方式，其最終目的都是對(duì)人的行為進(jìn)行約束，自古及今法律和道德從來(lái)都是相輔相成，甚至可以說(shuō)法律是道德的最底線(xiàn)，《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》作為我國(guó)醫(yī)療行業(yè)的一部法律，它其中包含著大量的道德規(guī)范。非常明確地告知了醫(yī)務(wù)人員在職業(yè)中的權(quán)利和義務(wù)。而對(duì)于自身權(quán)利和義務(wù)的明確，對(duì)于實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)目的，保護(hù)自身利益是非常重要的。人們經(jīng)常將醫(yī)生一生腳踩兩門(mén)：法院大門(mén)和醫(yī)院大門(mén)。所以只有抱有對(duì)法律的敬畏和認(rèn)可，對(duì)自身義務(wù)的踏實(shí)踐行，才是醫(yī)生的根本。

2.患者是化解醫(yī)患矛盾的關(guān)鍵

患者是醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的受益者，在戰(zhàn)勝疾病的過(guò)程中，應(yīng)該和醫(yī)務(wù)人員處于同一戰(zhàn)壕。但由于我國(guó)國(guó)民的素質(zhì)有待普遍提高，加之市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下對(duì)自我利益的過(guò)度關(guān)注，以及不良的社會(huì)風(fēng)氣和媒體輿論的錯(cuò)誤引導(dǎo)，使得處于生理、心理和社會(huì)適應(yīng)能力為弱勢(shì)的患者群體中的一部分人，缺乏對(duì)醫(yī)療問(wèn)題的理性判斷，將矛盾激化。改善醫(yī)患關(guān)系，從患者角度而言，筆者認(rèn)為有以下幾點(diǎn)：首先，學(xué)會(huì)尊重。面對(duì)著醫(yī)學(xué)科學(xué)不可知性、醫(yī)療過(guò)程的風(fēng)險(xiǎn)性以及社會(huì)生活等的多重壓力，患者理應(yīng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員及其勞動(dòng)成果予以尊重。其次，懂法、守法。面對(duì)有可能出現(xiàn)的醫(yī)患矛盾，應(yīng)理性的用法律、道德、行政等多種途徑解決，而不是用暴力的方式實(shí)現(xiàn)兩敗俱傷的結(jié)果。

總之，醫(yī)患矛盾、糾紛，不可能構(gòu)成醫(yī)療人際關(guān)系的主流，但是它會(huì)影響正常的醫(yī)療人際關(guān)系的形成，所以在制度、法律、資源等不到位的情況下，只有依靠醫(yī)務(wù)人員、患者這兩大主體多方面的努力，才能為化解醫(yī)患矛盾和沖突尋找切實(shí)的解決路徑。

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