卒中腸內營養支持期間胃動力障礙的臨床觀察和策略

摘要：目的：總結和分析讓北醫院無陪老年關懷科監護病房和龍南醫院N-ICU腦卒中病人在腸內營養支持治療期間出現胃動力障礙的原因及危害并探討并發胃動力障礙的營養支持策略。方法分析2014年2月1日～2014年10月30日在總院集團讓北醫院老年監護病房和龍南醫院重癥監護病房經鼻飼給予腸內營養支持治療的34例卒中患者，每天應用改良B超胃竇單切面法測定空腹胃竇運動指數，依據MI制訂EN泵輸注起始速度，每天記錄觀察營養支持前及營養支持過程中患者的血清白蛋白、前白蛋白、血糖、血清離子的變化，綜合分析患者的病情嚴重程度、病變部位、營養制劑的不同、輸注的量和速度等各項指標，得出胃動力障礙的原因，并針對原因給予相應的策略研究。結果：34例患者中14例患者存在MI降低，發生胃動力障礙。結論：胃動力障礙的原因與患者的病情嚴重程度、病變部位，針對不同原因采取相應的措施，可消除或緩解胃動力障礙，保證腸內營養的順利實施。

關鍵詞：腦卒中；腸內營養；胃動力障礙

[中圖分類號]R573

[文獻標識碼]A

[文章編號]1672-8602（2015）04-0087-02

腦卒中患者普遍存在吞咽困難，特別是腦出血、大面積腦梗死急性期患者和慢性腦血管病后遺癥感染期的患者。患者進食困難不僅影響到患者液體量的攝入，同時減少了患者體內有效循環血容量，可以導致腦部缺血，誘發體內酸堿平衡紊亂，致使患者脫水或誘發胃部出血，為臨床治療帶來了不必要的負擔。隨著營養學不斷發展，發現腸內營養支持不但能改善病人營養狀況，還有與抗酸藥物一樣有效的預防應急性潰瘍的作用，因而腸內營養在腦卒中病人救治中的優越性日漸顯著。

1 臨床資料

1.1一般資料選擇2014年2月1日-2014年12月30日N-ICU給予腸內營養的34例卒中病人，男8例，女6例；年齡39歲～78歲；平均58歲；腦梗死10例，腦出血1例，蛛網膜下腔出血3例，合并高血壓病8例，合并糖尿病6例，合并肺部感染11例，其中9例病人經氣管插管或氣管切開行機械通氣。入選患者均符合N-ICU入住標準，急性生理學及慢性健康狀況評分Ⅱ（APACHEⅡ）評分為16～34分，進行腸內營養前病人的腸鳴音均正常，無消化道出血、嘔吐、腹脹、腹瀉和腹痛，但不能經口進食，根據營養風險篩查2002評分（NRS2002）≥3分，具備腸內營養適應癥，均在入N-ICU24h-72h插入鼻胃管開始鼻飼。

1.2方法

1.2.1改良B超胃竇單切面法測定MI的方法床頭B超檢查。將病人上身抬高45°，取上腹正中劍突下，B超探測以腸系膜上靜脈、腹主動脈以及肝左葉做為標志，做胃竇切面，以300ml溫開水快速充盈胃腔，連續記錄充盈后6min內胃竇收縮次數，以每2min胃竇收縮次數記為胃竇收縮頻率，并連續測量3次胃竇最大舒張和最小收縮面積，計算胃竇面積變化△S（△S=S舒張-S收縮），△S與最大舒張面積之比△S/S舒張代表胃竇收縮幅度，ACF與ACA的乘積即為MI。

1.2.2鼻飼方法34例患者均使用一次性硅膠胃管，按常規插入胃管，進食前回抽胃液，確保胃管在胃內，如果患者生命體征平穩則開始鼻飼。根據個體化治療原則，為每位患者選擇適合型腸內營養配方，總熱量給予20-25kCal/（kg·d），采用腸內營養泵連續輸注的方式，依據MI制訂EN泵輸注起始速度，若MI<0.4，EN起始速度定為20-30ml/h；0.4；0.8時，以>70ml/h的速度開始EN輸注，2～3d后調整為50～100ml/h，喂養期間密切觀察胃潴留量，4h檢查胃潴留量1次，若胃潴留量≥100ml，則暫停鼻飼1～2h；首日500ml，2-3d逐漸達到目標量。

1.2.3觀察指標

1、探討改良B超胃竇單切面法檢測胃竇運動指數（MI）在卒中病人早期腸內營養（EN）中的作用2、胃腸道癥狀的觀察3、胃腸道動力障礙的判斷4、腸內營養支持5、治療營養狀況監測6、治療時間及效果。

1.3結果34例患者中發生胃動力障礙的14例，第1～3d發生胃動力障礙的9例，3d后發生胃動力障礙的5例。其中格拉斯哥昏迷評分（GCS）3-8分10例，低蛋白血癥4例，糖尿病或應激性高血糖3例，低鉀血癥3例，低鈉血癥2例，通過改變體位，調整腸內營養液配方、容量、輸注速度，加用促進胃動力藥物，糾正電解質紊亂、低蛋白血癥，嚴密控制血糖，減少鎮靜藥物的使用，11例胃動力障礙得以糾正，2例改為鼻腸管，1例輔以腸外營養支持。

2 結論

2.1卒中病人出現胃動力障礙的原因

2.1.1神經系統的島葉、邊緣系統及下丘腦是內臟活動的調節中樞，當中樞神經系統受損時會明顯地影響胃腸功能，影響胃腸粘膜血液灌注、胃腸運動和腺體分泌。

2.1.2急性重癥中樞神經系統病變，如腦干病變、大面積腦梗死等可引起胃腸道運動功能抑制，內臟血管痙攣，導致胃腸粘膜缺血缺氧，同時血管內皮細胞大量釋放內皮素將加重胃腸粘膜缺血缺氧；加之危重癥患者長時間臥床而加重胃腸動力功能障礙。

2.2卒中病人出現胃動力障礙的對策

2.2.1實施鼻飼時抬高床頭30～45，體位調整為左側臥位。

2.2.2初始腸道功能差，采用低濃度、慢速、少量、經腸內營養泵輸注，待胃腸道適應后逐漸增加營養液的濃度和劑量（具體為：采用腸內營養泵連續輸注的方式，依據MI制訂EN泵輸注起始速度，首日500ml，2-5日內達到全量；首日20～50ml/h，逐漸加量，約12～24h輸注完畢）。

2.2.3監測胃殘余量，當胃殘余量>100ml，提示有胃潴留，暫停輸注或加用胃復安、嗎丁啉或紅霉素等胃動力藥，促進胃排空，同時補充谷氨酰胺以維持胃腸道粘膜功能的完整性，預防應激性潰瘍的發生，防止胃腸道的菌群易位，對于腹脹病人將營養液適當加熱，同時減緩輸注速度。

3 討論

腸內營養是危重病人首先考慮的營養支持途徑。它可獲得與腸外營養相似的營養支持效果，并且在全身感染等并發癥發生及費用方面較腸外營養更具優勢。胃腸道不僅具有消化吸收功能，而且具有免疫功能。是人體的第三屏障，只有腸道有功能，應盡量使用腸內營養支持。盡管腸內營養具有眾多優點，一旦并發癥發生，將導致腸內營養支持失敗，甚至危及病人生命。綜上所述在對重型神經科病人進行腸內營養支持治療時，通過嚴密觀察病情變化，對病人進行營養狀況評估，發現并分析病人的問題，采取有針對性的治療措施，及時調整營養治療方案，可有效避免各項治療過程中并發癥等問題的發生。