Billroth Ⅰ式胃大部切除術30例臨床分析

摘要：目的：探討Billroth Ⅰ式胃大部切除術方法。方法：選取2013年6月-2014年6月胃腸重建患者行胃大部切除術治療。方法：Billroth胃腸重建術后反流所致的胃黏膜損害和堿性反流性胃炎，遠期殘胃癌及其他并發癥至今尚無可靠而有效的預防方法。結論：用Billroth Ⅰ式重建方法做半胃或70%胃切除治療十二指腸潰瘍時，須同時做迷走神經干切斷術。

關鍵詞：胃切除術；吻合術；Billroth重建術

[中圖分類號]R656.6+1

[文獻標識碼]A

[文章編號]1672-8602（2015）04-0151-02

胃上部癌指發生在胃上1/3部位的癌，包括賁門癌與非賁門上部癌。對于胃上部癌，采用全胃切除還是近端切除，仍有不同的意見。但由于胃上部癌的病人往往就診較晚，近端胃切除往往達不到根治的目的。近端胃切除吻合口瘺致死率高，術后易發生返流性食管炎，未能改善術后生活質量。如潰瘍位于胃近側或十二指腸，可選用局部縫合止血后作迷走神經切斷加胃空腸吻合；位于胃遠側，可選用迷走神經切斷加胃竇切除術或胃大部切除術。選取2013年6月～2014年6月胃癌患者行胃大部切除術治療。

1 資料與方法

1.1一般資料本組收治的胃腸重建患者行胃大部分切除術治療30例，其中男16例，女14例，年齡24-73歲，平均年齡52歲。病史2～18年，平均6年。十二指腸潰瘍15例，胃潰瘍12例，胃十二指腸復合潰瘍2例，胃竇大彎側平滑肌瘤1例。并發幽門梗阻5例，潰瘍穿孔8例，大出血3例。

1.2方法肥胖的患者大網膜過度肥厚，此時，對胃結腸韌帶的處理方法為：①在胃網膜血管弓之上切斷胃結腸韌帶，在這個部位脂肪較少，血管比較清楚，逐一切斷胃網膜血管弓向胃的分支，保留大網膜及其血供，使它不致發生缺血壞死；②大網膜過度肥厚，會增加胃與空腸吻合口的張力，可將胃結腸韌帶在橫結腸切斷，將大網膜與胃一并切除。胃結腸韌帶切斷以后，顯露小網膜腔。小網膜腔后壁覆蓋胰腺的腹膜，在接近幽門時向前反折到胃幽門的后面，該處在結腸中動脈的右側，胃與胰和橫結腸系膜間常有疏松結締組織間隙的粘連。此時應將胃向上翻起，并向下牽引橫結腸，將腹膜反折剪斷，分離粘連。分離時應注意勿損傷結腸中動脈。繼續向右將胃結腸韌帶逐段切斷直至幽門右側。在該處將胃網膜右動、靜脈在根部或貼近幽門處切斷結扎。貼近十二指腸下緣，將來自胰十二指腸上動脈進入十二指腸近端1cm的小分支，逐一在兩把蚊式鉗間切斷結扎。將胃翻下，向下牽拉，使肝胃韌帶緊張，用手指從大彎下插入，沿胃后壁向上至肝胃韌帶之后面，將此韌帶頂向前方，在無血管處剪開個洞，由此將肝胃韌帶剪斷直至幽門上方。用膽囊鉗從肝胃韌帶的孔洞插入，從胃右動脈右側貼近十二指腸上緣穿出，將該動脈在兩把止血鉗之間切斷結扎，將十二指腸上緣游離1.5～2cm。靠近幽門，將十二指腸第一段在二把有齒組織鉗之間切斷。向左在胃網膜左動脈與橫結腸之間切斷胃結腸韌帶。切斷胃網膜左動脈。提起近端的有齒組織鉗，將胃向上翻轉，繼續向上切斷結扎脾胃韌帶，直至切斷結扎最下2-3支胃短動脈。向左剪斷肝胃韌帶，顯露小彎的胃左動脈，在食管升支起始遠端，緊貼胃小彎壁用直角鉗自后向前穿通肝胃韌帶，將胃左動脈分離出，在二把止血鉗之間切斷，用絲線結扎。胃切斷線在胃小彎側離胃左動脈切斷處，在胃大彎側離末次結扎的胃短動脈均為2cm。在切斷線遠端的大小彎側各以一把鼠齒鉗夾住，將兩鉗各向左右牽開，使胃拉平，然后，在切斷線上下，各夾一把胃鉗，在兩把胃鉗間將胃切斷。從小彎側開始，在胃鉗近端離胃鉗3mm處，用直針貫穿胃前后壁做一排間斷U形縫合，直至離胃大彎4cm處（其具體寬度與十二指腸口徑相當，該部不縫，以便與十二指腸進行端對端吻合）。每個u形縫合間稍有重疊，以免胃壁血管被漏扎即出血，縫線暫不打結。松開胃鉗，將大彎側4cm被胃鉗壓榨過的部位，用有齒組織鉗夾住，準備以后吻合用。將u形縫合線逐一結扎。剪去小彎側被胃鉗壓榨過的一部分。用間斷漿肌層縫合，將u形縫合包埋。將夾住十二指腸和胃斷端的有齒組織鉗相互靠攏，各向反方向翻轉，顯露其后壁，用間斷漿肌層縫合法行吻合口的后壁的外層縫合。切除胃和十二指腸上被有齒組織鉗或胃鉗壓榨過的部分，切斷端出血點用止血鉗夾住，結扎止血。用吸引器吸凈胃和十二指腸內容物。用間斷全層縫合吻合后壁的內層。胃和十二指腸的吻合應該總是端一端吻合，應用間斷縫合以保證新胃的順應性、彈性，并且保證沒有狹窄。間斷貫穿全層內翻法縫合吻合口前壁的內層。在吻合口的小彎側，胃十二指腸縫合線及胃斷端縫合線相交處，用絲線穿過胃前壁、十二指腸和胃后壁的漿肌層各一針，做荷包縫合埋蓋。

2 結果

Billroth胃腸重建術后反流所致的胃黏膜損害和堿性反流性胃炎，遠期殘胃癌及其他并發癥至今尚無可靠而有效的預防方法。

3 討論

胃大部切除術包括胃切除和胃切除后的消化道重建。前者分為近端胃大部切除、遠端胃大部切除；后者分為Billroth Ⅰ式和BillrothⅡ式的消化道重建。采用胃大部切除術治療的良性病變主要是消化性潰瘍、惡性病變主要為腫瘤。不但需要采用傳統經典的胃大部切除術治療的消化性潰瘍病例極少，而且消化性潰瘍產生的并發癥需要采用胃大部切除治療者亦大大減少。近10年來消化性潰瘍并發癥的治療已從外科手術，逐漸轉到采用胃鏡治療為首選的局面。消化性潰瘍采用胃大部切除治療的適應證：對胃鏡確診為胃或十二指腸潰瘍病例，停用糖皮質激素、阿司匹林或其他非類固醇性抗炎藥（NSAID），正規內科治療2～3療程后胃鏡下見潰瘍不愈，檢測幽門螺桿菌為陰性，應行胃大部切除治療。

由于消化性潰瘍絕大多數可用藥物治愈，對于消化性潰瘍并發癥治療后的潰瘍，再用藥物治療仍可使潰瘍愈合，并避免潰瘍并發癥復發。雖然手術治療消化性潰瘍穿孔和出血的術式選擇尚無一致意見，但只需要治療并發癥本身不做胃大部切除已無爭論。對于胃潰瘍首要是鑒別癌性潰瘍或潰瘍已癌變。Billroth Ⅰ式胃大部切除術最沒有爭議的適應證是內科治療無效的胃潰瘍。在胃潰瘍患者，除了伴高胃酸分泌的幽門前或幽門潰瘍，半胃切除或70%胃切除，不加迷走神經干切斷都會取得很好效果。用Billroth Ⅰ式重建方法做半胃或70%胃切除治療十二指腸潰瘍時，須同時做迷走神經干切斷術。