快速性心律失常心房撲動的治療體會

心房撲動（AF簡稱房撲）為快速、規則的房性心律失常，其發生率不到房顫的1/10，在患有心臟疾病者中的發生率為0.2%～1.0%。房撲的發生隨年齡增長而增多，男性多見偶爾在嬰兒或兒童中可見到房撲。對2013年10月-2014年10月收治的心房撲動（AF）患者30例臨床治療方法分析如下

1資料與方法

1.1一般資料本組收治的心房撲動患者30例，其中男27例，女3例，年齡22～69歲，平均46歲。其中陣發性心房撲動19例，持續性心房撲動11例。伴有高血壓7例，冠心病8例。其余患者X線胸片，B超檢查均未發現心臟異常。

1.2方法

1.2.1陣發性房撲的處理

1.2.1.1控制房撲時的心室率一般來說房撲的心室率較房顫者更難控制。首選的藥物為洋地黃制劑，單獨應用難以控制運動時的心室率，如聯合使用林光常排毒餐受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑（維拉帕米、地爾硫卓），則可滿意控制心室率。胺碘酮控制心室率也同樣有效。

1.2.1.2房撲藥物藥物復律奎尼丁曾作為一線藥物，由于其嚴重副作用，現已被其他藥物所代替。Ic類藥物（加氟卡尼、普羅帕酮）或胺碘酮均能有效轉復房撲至竇律，但Ic類藥物在治療過程中可使房內傳導減慢，致房撲頻率明顯下降（可從300次/min降至<240次/min），因此對房室交界區的隱匿性傳導作用減弱或消失，反而呈現1：1房室傳導，使心室率高達220-240次/min，導致血流動力學惡化。因此建議使用I類藥物時，劑量要足夠，使其同時對房室傳導有明顯的抑制作用，避免1：1房室傳導的發生。也可在藥物復律前，用洋地黃制劑減慢房室傳導，以降低心室率及避免復律藥物引起的1：1房室傳導所致的非?？斓男氖衣省Ｐ碌亩套饔玫蘑箢惪剐穆墒СＫ幬铩啦祭貙Ψ繐鋸吐商貏e有效，靜注后復律有效率達60%～90%。其用法為：成人體重≥60kg者，以1mg溶于5%葡萄糖50ml中靜注，如需要，10min后可重復。<60kg者，以0.01mg/kg按上法應用。因該藥使QT間期延長，靜注時及注射后短期內有發生尖端扭轉性室速的危險，因此用藥時及用藥后必須心電監測數小時，便于及時發現并處理之。

1.2.1.3直流電復律藥物復律無效或房撲伴快速室率并出現血流動力學紊亂或伴胸痛、心功能不全等嚴重癥狀時，體外同步直流電復律應為首選治療，一般以25～50J能量即可成功復律，但低能量復律常可使房撲轉為房顫，有學者主張應用100～200J為好。如有條件也可作心內轉復——即在高位右房和冠狀靜脈竇內分別放置電極導管，并連接于發放雙向電震波的復律除顫器上，以2～3J電能可成功復律。在直流電轉復前可靜脈給予抗心律失常藥物，以提高轉復成功率，也有利于復律后竇律的維持。雖然房撲引起栓塞的危險性比房顫時低，但在電復律后與房顫復律一樣應注意抗凝問題。

1.2.1.4快速心房起搏能有效終止房撲。如上述復律方法有反指征或失敗時，可試之。主要通過食道調搏或放置于高位右房的電極導管作心房起搏。終止房撲最有效的起搏頻率是心房撲動頻率的120%～130%，每次起搏持續15～30s，通?？沙晒K止房撲。心房起搏頻率過快（特別是>400次/min）時，有可能導致房顫，房顫發生后可轉復為竇性心律，也可又轉為房撲，或呈持續房顫，后者可根據臨床情況再次給予高能量同步直流電復律。有時該持續性房顫因隱匿性傳導增加，心室率變慢，患者癥狀反而可減輕，則可不予處理。即使是快速房顫，藥物控制心室率也較房撲時容易。

1.2.1.5復律后竇律的維持房撲有復發傾向者，可長期應用抗心律失常藥物，以預防或減少房撲復發及控制房撲復發時的心室率。近年來較普遍應用Ic類藥物預防房撲復發，因其比Ia類藥物具有副作用小、耐受性好的特點。但在器質性心臟病、特別是缺血性心臟病者中應慎用。莫雷西嗪兼有Ia、Ib、Ic類藥物作用，對房撲的預防也有較好的作用。Ⅲ類藥物對預防房撲發作雖也有效，但索他洛爾能使QT延長，有導致尖端扭轉性室速的危險及胺碘酮的心外毒性作用等，不宜作為預防房撲的一線藥物。

1.2.1.6射頻消融治療對頻發的癥狀明顯的房撲，或藥物不能預防復發者，則可在三尖瓣環與下腔靜脈問的峽部作線性消融，阻斷典型房撲的折返環路，治愈房撲，成功率高達83%～96%。

1.2.2持續性房撲的治療持續性房撲常伴慢性心臟疾病及非心臟的疾病或因素（如甲亢、肺栓塞等），除積極治療原發疾病外，對反復發作持續性房撲者應予長期抗心律失常治療。對伴明顯癥狀者，導管射頻消融是首選，消融失敗或復發，或患者不愿作消融術，則可予抗心律失常藥物轉復房撲或控制心室率，也可直流電轉復后，以抗心律失常藥物維持竇律。

2結果

心房撲動患者經治療，29例復律成功，1例合并心房纖顫。

3討論

房撲常見于患有心、肺疾病的患者。與房顫不同，引起房撲的疾病常累及右心房和/阿或室。主要病因有冠心病、風心病、慢性阻塞性肺病、二尖瓣脫垂、房間膈缺損、法洛四聯征及一些復雜先心外科手術后、甲亢、慢性縮窄性心包炎、心肌病、低血鉀等及孤立性房撲。現已公認房撲是心房內大折返性心動過速，折返環在右房或左房。圍繞解剖或功能性的傳導障礙區形成。目前根據臨床特征、心電圖特點及電生理研究結果，將房撲分為典型房撲和非典型房撲。其電生理機制如下。

典型房撲又稱為峽部依賴性房撲。該房撲可被心房快速刺激所誘發、拖帶與終止，充分說明其電生理機制是房內折返。房撲的癥狀取決于伴隨的心臟病變及房撲時心室率的快慢，可表現為心悸、氣促、胸痛、乏力，甚至暈厥或使心功能不全加重。即使在無器質性心臟病者，如頻繁發作房撲伴心室率過快、持續時間長者可引起心動過速性心肌病與心衰。房撲患者也可出現肺循環栓塞和體循環栓塞，可能與房撲蛻變為房顫有關，但也有研究表明房撲本身可形成心房內血栓。體格檢查時，房撲患者心尖搏動和脈搏通常快速而規則，如房撲波呈不等比例下傳時，脈搏、心律可變為不規則，聽診時心音強弱不等，嚴重時可出現低血壓。臨床上房撲可以陣發、持久或慢性形式發生。

研究發現約有1/4的持續性房撲患者有左房血栓，男性、以往有栓塞史及左心室射血分數小于40%者更易發生。盡管食道超聲及聲學造影顯示房撲患者左房血栓多于竇性心律者，但房撲與腦卒中的關系尚無大型前瞻性臨床試驗證實。在回顧性研究中發現，持續性房撲患者的腦栓塞發生率與慢性房顫者相似。因此對持續性房撲、反復發作的房撲以及房撲一房顫相互轉換者或有栓塞史者，建議用華法令抗凝，使INR控制在2-3。對于直流電復律的患者，是否需要預防性抗凝目前尚無定論。已有學者注意到電復律后的血栓栓塞危險，建議按房顫復律后同樣抗凝方案處理。伴結構性心臟病者出現房撲，預后較無房撲者差。兒童患者中出現房撲則預后較差，如不給予藥物控制，猝死的機會較恢復竇律者增加4倍。