門診處方臨床診斷存在的問題及對策

摘要：目的：分析門診處方臨床診斷所存在的問題，并探討有效的解決對策。方法：對2014年1月～2014年12月我院門診的1932張處方進行回顧性分析，對存在不規范臨床診斷的門診處方加以甄別，計算不規范臨床診斷門診處方的所占比例，并分析發生原因。結果：經分析，61張處方存在臨床診斷不規范的問題，所占比例約為3.16%。對門診處方臨床診斷不規范的原因加以分析，具體包括臨床診斷不完整、處方存在藥品相互作用及配伍禁忌、名稱使用不規范、臨床準斷中欠缺病因及部位、電腦錄入錯誤和處方準斷描述過于簡單等。結論：嚴格落實《處方管理辦法》、強化醫生知識培訓與學習、加強處方審核與監督管理等對策，將有助于降低門診處方臨床診斷問題的發生風險，確保患者安全。

關鍵詞：門診處方 臨床診斷 問題 解決對策

[中圖分類號]R4

[文獻標識碼]A

[文章編號]1672-8602（2015）04-0583-02

依據《處方管理辦法》第二條的相關界定，處方是指由注冊的執業醫師和執業助理醫師在診療活動中為患者開具的、由取得藥學專業技術職務任職資格的藥學專業技術人員審核、調配、核對，并作為患者用藥憑證的醫療文書。處方是臨床醫生針對患者用藥所開具的書面文件，同時也是藥師調配藥品的重要依據，且具有法律、技術和經濟責任。不規范、不合理的臨床診斷，將直接對處方質量構成負面影響，并給患者帶來不必要的治療風險。我科針對門診處方臨床診斷所存在的問題進行調查、歸納、分析和總結，并制定了有針對性的解決對策，現將相關經驗匯報如下。

1資料與方法

1.1臨床資料隨機選取2014年1月-2014年12月我院門診的1932張處方，對所有處方進行回顧性分析，對存在不規范臨床診斷的門診處方加以甄別，計算不規范臨床診斷門診處方的所占比例，并分析發生原因。

1.2結果對1932例門診處方加以分析，其中61張處方存在臨床診斷不規范的問題，所占比例約為3.16%。對門診處方臨床診斷不規范的原因加以分析，如表1所示，具體包括臨床診斷不完整、處方存在藥品相互作用及配伍禁忌、名稱使用不規范、臨床準斷中欠缺病因及部位、電腦錄入錯誤和處方準斷描述過于簡單等。

2.具體原因分析

2.1臨床診斷不完整經過分析發現，臨床診斷不完整最為常見，某些患者因罹患疾病≥2種，臨床醫生處方中雖采用了2種以上治療方式，但卻未完整的注明所有準斷。如醫生針對同時罹患高血壓和糖尿病的患者，開具了抗高血壓和降血糖的藥物，處方中卻缺乏糖尿病或高血壓的相關診斷。

2.2處方存在藥品相互作用及配伍禁忌對門診處方加以分析，處方中存在藥品相互作用及配伍禁忌的問題也屢見不鮮。如處方中，同時采用蒙脫石散和頭孢克洛進行治療，二藥同服將影響頭孢克洛的藥效。重復使用同類藥物的現象也十分常見，如處方中同時開具賽庚定和西替利嗪，二者均屬于抗過敏藥品，同時應用將導致用藥劑量過大，增加不良反應的發生風險。

2.3名稱使用不規范名稱使用不規范主要體現在對疾病加以隨意簡寫，如將“化膿性扁桃體炎”簡寫為“化扁”?！凹毙陨虾粑栏腥尽闭_的英文縮寫為“AURI”，卻常被誤寫為“URI”。依照《處方管理辦法》規定，處方中僅可使用藥品通用名稱，而某些醫生卻習慣用藥品商品名稱。

2.4臨床準斷中欠缺病因及部位處方中的臨床診斷欠缺具體病因也十分常見，如處方中僅簡單注明“陰道炎”，卻未明確具體為“霉菌性陰道炎”或是“細菌性陰道炎”。臨床診斷欠缺對部位進行描述，如對于四肢骨折患者，在處方中僅注明“臂部骨折”，卻未具體為“尺骨骨折”或是“橈骨骨折”。

2.5電腦錄入錯誤由于就診量大，很多醫生在電腦中錄入處方時，常會出現錯誤，且不易察覺。尤其是針對很多年齡較大醫生，計算機操作水平相對較差，電腦錄入錯誤頻出。

2.6處方準斷描述過于簡單處方中的臨床診斷描述過于簡單，僅就臨床癥狀做出描述，如“發熱”、“腹脹”、“腰痛”和“腹痛”等，卻未就具體疾病做出診斷，因此難以反映患者的真實疾病狀況，導致盲目用藥，影響患者治療的安全性。

3.解決對策

3.1嚴格落實《處方管理辦法》為規范處方管理、提高處方質量、促進合理用藥和保障醫療安全，2007年衛生部發布了《處方管理辦法》，對處方管理的一般規定、處方的開具、調劑、監督管理和法律責任等均做出了明確規定，各級醫療機構應予以嚴格落實和執行。如處方書寫應字跡清楚，且不得涂改；藥品名稱應使用規范的中文名稱，若無中文名稱則可使用規范的英文名稱進行書寫；臨床診斷填寫應符合清晰和完整的要求，并與病歷記載相一致等。

3.2強化醫生知識培訓與學習強化醫生相關知識的培訓和學習，包括醫療基礎知識、疾病分類知識和醫療法律知識等。如針對臨床醫生，可開展ICD-10的相關知識內容的培訓，以使醫生有效掌握臨床診斷的選擇原則和書寫規范等。此外，針對計算機操作水平較低的醫生，也應進行相應的計算機知識培訓，從而降低錄入錯誤的發生率。

3.3加強處方審核與監督管理明確藥師的工作職能，進而有效發揮藥學服務的指導作用。如藥師在處方調劑的過程中，應對處方進行仔細審核，如發現臨床診斷不規范、不完整，處方用藥不合理，欠缺病因及部位等問題時，應立即與醫生進行溝通，并對處方臨床診斷問題及時加以糾正。此外，為規范處方臨床診斷管理，醫院應定期對不合格處方予以院內公布和通告，并建立嚴格的獎懲制度，提高醫生的責任意識，以降低處方臨床診斷問題的發生風險，確?；颊甙踩?/p>