激素沖擊與免疫球蛋白治療重癥肌無力危象臨床觀察

【摘"要】目的：探討激素沖擊治療及免疫球蛋白治療對重癥肌無力危象患者治療效果"方法：把51例重癥肌無力危象患者隨機(jī)分為激素沖擊治療組與免疫球蛋白治療組，激素沖擊治療組予以激素沖擊治療，免疫球蛋白治療組予以免疫球蛋白0.4g/"kg-1·d-1×5天，觀察2組患者機(jī)械通氣時(shí)間、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（Ventilator"associated"pneumonia"，VAP）發(fā)生率及患者在ICU的住院天數(shù)。結(jié)果：免疫球蛋白治療組機(jī)械通氣時(shí)間、VAP發(fā)生率及ICU的住院天數(shù)均比激素沖擊治療組少，（Plt;0.05）"結(jié)論：使用免疫球蛋白治療治療比使用激素沖擊治療效果好，機(jī)械通氣時(shí)間減少，VAP發(fā)生率低，ICU的住院天數(shù)減少。" 【關(guān)鍵詞】重癥肌無力危象;激素;免疫球蛋白;機(jī)械通氣;呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎" 重癥肌無力（myasthenia"gravis，MG）是乙酰膽堿受體抗體介導(dǎo)的、細(xì)胞免疫依賴的及補(bǔ)體參與的一種神經(jīng)-肌肉接頭處傳遞障礙的自身免疫性疾病。重癥肌無力危象是指MG患者由于疾病的發(fā)展，藥物應(yīng)用不當(dāng)、感染、分娩、手術(shù)等諸多因素所致的呼吸肌無力而不能維持正常換氣功能的危急狀態(tài)【1】，除藥物治療外，機(jī)械通氣成為搶救重癥肌無力危象患者的重要手段。我院外科ICU于2008年4月-2013年5月共收治MG危象患者51例，就其治療效果分析如下。" 1"資料與方法" 1.1"研究對象和分組" 2008年4月至2013年5月期間，在我院外科ICU住院51例MG危象患者，激素沖擊治療組26例，（男性12例，女性14例;年齡21～62歲，平均年齡38.6歲），免疫球蛋白治療組25例，（男性10例，女性15例;年齡22～58歲，平均年齡36.8歲）。MG危象診斷標(biāo)準(zhǔn)：主要依據(jù)患者有MG病史以及出現(xiàn)呼吸困難、口唇發(fā)紺或意識(shí)障礙，監(jiān)測血氧飽和度低于90%，動(dòng)脈血?dú)夥治鯬aO2lt;60mmHg，伴或不伴有PaCO2gt;50mmHg【2】。MG危象誘因：20例為胸腺瘤手術(shù)切除后，18例為呼吸道感染，7例為自行停藥或減量，3例為勞累，3例原因不明。機(jī)械通氣撤離指征：1.臨床指標(biāo)：神志清，肺部感染基本控制，循環(huán)穩(wěn)定，無酸堿平衡失調(diào)及電解質(zhì)紊亂;2.恢復(fù)有效的自主呼吸，咳嗽、咳痰有力;3.床邊呼吸功能檢查：潮氣量（TV）gt;300ml，最大吸氣壓lt;-20"cmH2O，肺活量gt;15ml/kg，4.氧合指標(biāo)：吸氧濃度（FiO2）"lt;40%時(shí)，PaO2gt;60mmHg，動(dòng)脈血pHgt;7.3。" 1.2治療方法"兩組病人均予機(jī)械通氣，抗膽堿酯酶藥物，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，控制感染，避免使用氨基糖苷、四環(huán)素類藥物。激素沖擊治療組予以激素沖擊治療：甲基強(qiáng)的松1.0g/d×5天靜脈注射，以后改潑尼松1-1.5mg/"kg-1·d-1口服，并逐漸減量;免疫球蛋白治療組予以免疫球蛋白0.4g/"kg-1·d-1×5天靜脈注射。" 1.3觀察指標(biāo)"觀察所有患者機(jī)械通氣時(shí)間、是否并發(fā)VAP及患者在ICU的住院天數(shù)。" 2統(tǒng)計(jì)學(xué)處理"本組數(shù)據(jù)采用SPSS19.0軟件處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（"x±s"）表示，采用t檢驗(yàn)，以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。計(jì)數(shù)資料采用卡方（Χ2）檢驗(yàn)。" 3"結(jié)果" 免疫球蛋白治療組機(jī)械通氣時(shí)間及患者在ICU的住院天數(shù)均較激素沖擊組減少，（plt;0.05）。免疫球蛋白治療組合并VAP6例，發(fā)生率24%，激素沖擊組合并VAP14例，發(fā)生率53.8%，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（plt;0.05）。兩組死亡率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（pgt;0.05）。" 4討論" MG危象是MG患者最危重的臨床表現(xiàn)，病人通常由于呼吸肌無力，氣道分泌物增多，誤吸等因素而出現(xiàn)換氣功能障礙的急性呼吸衰竭，近年由于機(jī)械通氣的推廣應(yīng)用，使患者的病死率明顯下降，國內(nèi)近期報(bào)道【3】，"MG危象病死率9.8%。本組死亡率9.8%，與報(bào)道相似，考慮與及時(shí)應(yīng)用機(jī)械通氣，改善呼吸衰竭有關(guān)。" MG被認(rèn)為是一種體液介導(dǎo)、細(xì)胞調(diào)節(jié)和補(bǔ)體參與的自身免疫病，有研究表明MG患者神經(jīng)-肌肉接頭處突觸后膜終板可見乙酰膽堿受體抗體或IgG、C3、C4等沉積，糖皮質(zhì)激素作用機(jī)制：1.抑制乙酰膽堿受體抗體合成，使神經(jīng)-肌肉接頭處突觸后膜上的乙酰膽堿受體免受或少受自身免疫攻擊所造成的破壞，也抑制針對骨骼肌其他成分的抗體;2.使突觸前膜易釋放乙酰膽堿，使興奮易于傳遞;3.使突觸后膜乙酰膽堿受體數(shù)目明顯增加。免疫球蛋白作用機(jī)制：外源性免疫球蛋白使乙酰膽堿受體抗體的結(jié)合功能發(fā)生紊亂;補(bǔ)體激活的調(diào)節(jié)可能是大劑量靜脈注射免疫球蛋白。本組研究表明激素沖擊治療及免疫球蛋白治療均為治療MG危象有效措施，但是長期應(yīng)用激素有較多副作用，且有可能出現(xiàn)早期肌無力加重反應(yīng)，導(dǎo)致危象持續(xù)時(shí)間長，機(jī)械通氣時(shí)間延長，繼發(fā)VAP風(fēng)險(xiǎn)增高，本研究表明：使用免疫球蛋白治療比使用激素沖擊治療重癥肌無力危象患者的機(jī)械通氣時(shí)間減少，VAP發(fā)生率低，患者在ICU的住院天數(shù)減少。" 綜上所述，免疫球蛋白治療MG危象具有癥狀改善快，可增強(qiáng)機(jī)體的抗感染能力，減少VAP發(fā)生，縮短患者在ICU的住院天數(shù)，也避免了激素的副作用，不需特殊設(shè)備，易于基層醫(yī)院開展治療等優(yōu)點(diǎn)。" 參考文獻(xiàn)：" [1]"陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué).人民衛(wèi)生出版社，2010.2910-2911." [2]"許賢豪.肌無力.北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2003.68." [3]"張忱，李蜀渝，肖波等.重癥肌無力危象74例臨床分析.內(nèi)科急危重癥雜志，2010，16（2）：92-95.