橫紋小切口治療小兒鞘膜積液145例療效觀察

小兒鞘膜積液是小兒外科常見病，大多數是男性，女性則稱為Nuck囊腫。對鞘膜積液的病理解剖研究，發現小兒鞘膜積液幾乎都有未閉的鞘突管與腹腔相通。與成人睪丸鞘膜積液不同，成人睪丸鞘膜積液多行鞘膜切除翻轉術，切除多余的壁層鞘膜，將其邊緣翻轉，縫合在一起。小兒鞘膜積液如采用鞘膜剝除術或鞘膜翻轉術治療，存在手術創傷大、易復發及術后易出現陰囊血腫等缺點，現很少使用。我院手術治療小兒鞘膜積液，大多于腹股溝外環口處做皮膚橫紋小切口，結扎未閉合的鞘狀突。統計近年我院采用下腹部橫紋小切口鞘狀突高位結扎治療小兒鞘膜積液共145例，療效滿意，報告如下。

1 臨床資料：本組病例145例，患兒年齡2.0-13歲。其中睪丸鞘膜積液68例，精索鞘膜積液47例，睪丸精索鞘膜積液40例。

2 手術方法：本組病人均在氯胺酮基礎麻醉下行下腹橫紋小切口鞘狀突高位結扎術。切口位于患側腹股溝外環口上方處，沿下腹皮膚橫紋作切口長1.5cm左右，切開皮膚皮下組織，保留外環口及腹外斜肌腱膜，在精索前內側仔細分離找到鞘狀突，如鞘膜積液位于外環口上方，必要時需切開腹外斜肌腱膜。橫斷鞘突管后，上端游離至內環口處做到高位結扎。對未發現明顯鞘突管者亦于相同解剖部位進行結扎。下端鞘膜囊均行切開，或囊壁部分切除術。術中操作仔細，徹底止血，保持術野清晰，防止副損傷。術后縫合皮下一針，皮膚可不縫合，可應用創可貼拉合。

3 結果：單側手術均在40分鐘內完成。術中診斷交通性鞘膜積液（即發現有鞘突管的小兒鞘膜積液）88例。術后切口均甲級愈合。無相關手術并發癥。術后隨訪110病例5年內未見復發。

4 討論：

4.1鞘膜積液分型及病理：據鞘膜積液所在部位與鞘狀突閉合情況可將其分為以下類型：睪丸鞘膜積液、精索鞘膜積液、混合型鞘膜積液、嬰兒型鞘膜積液、交通型鞘膜積液。在胚胎早期，睪丸位于腹膜后第2-3腰椎旁，以后逐漸下降，7-9個月時睪丸經腹股溝管下降至陰囊。同時附著于睪丸的腹膜也下移形成鞘狀突。出生前后，鞘狀突大部分閉合，僅睪丸部分形成-鞘膜囊，其緊貼睪丸表面的稱臟層，而靠近陰囊組織的稱壁層。如果鞘突管閉塞過程出現異常，使睪丸鞘膜腔與腹腔之間有不同程度的溝通，腹腔積液經閉合異常的鞘突管在某一水平積聚，形成鞘膜積液。文獻報導小兒鞘膜積液病理基礎是鞘囊與腹腔之間有未閉鞘突管，其直徑約為2mm，位于精索前內側，系一透明薄膜，有時鞘突管較粗，直徑可達5mm，最粗直徑不超過10mm，較細的鞘突管需仔細解剖才能辨認，如鞘突管較粗，可容大網膜或腸管進入，則形成疝。凡形成疝者，由于引流通暢不易形成鞘膜積液，若介于兩者之間，臨床上可見疝與鞘膜積液并存。

4.2小兒鞘膜積液在1歲以內有自行消退的機會，可不急于手術，但以后不消失或張力高則需手術，因為腔內張力可逐漸增加，張力過高，可對睪丸的血液循環產生壓迫作用，對睪丸的實質造成壓力，從而影響睪丸的形態和功能，導致睪丸萎縮。小兒鞘膜積液鞘狀突未閉的比例較高，國內研究指出，小兒鞘膜積液幾乎都能找到未閉的鞘狀突管，位于精索血管的內前方，龔以榜等對小兒鞘膜積液的病理解剖進行了進一步觀察后發現小兒鞘膜積液87.8%屬于交通性，高位結扎鞘突管阻斷液體來源，即使不切囊腫不放液體也可使囊腫逐漸消失。黃澄如在其《小兒泌尿外科學》中也指出小兒鞘膜積液幾乎都有未閉的鞘突管與腹腔相通，積液來源于腹腔。因此，小兒無論精索鞘膜積液還是睪丸鞘膜積液均存在未閉的鞘狀突管，這是鞘狀突高位結扎治療小兒鞘膜積液的理論基礎。交通性鞘膜積液，臨床表現為反復陰囊無痛性囊性腫塊，腫塊一般早晨起床時消失，活動后出現、增大，透光試驗陽性，超聲發現鞘膜積液。因小兒病史提供即查體局限等因素，使部分交通性鞘膜積液術前不能確診，考慮臨床上存在“隱匿性交通性鞘膜積液”，所以小兒精索鞘膜積液手術不能只滿足于“囊腫切除”。鞘狀突高位結扎才是手術關鍵。在實際手術中，對無明顯擴張的鞘狀突探查有一定難度，常常需先行切開睪丸或精索鞘膜積液，從積液的鞘膜內尋找其上方的鞘膜通道，無通道時也可發現閉合鞘膜的痕跡。解剖清晰，可避免誤扎、漏扎鞘狀突管，避免復發。傳統手術取經腹股溝管，破壞腹股溝管結構，周圍組織損傷大，出血多，切口愈合慢或留有瘢痕不美觀，并且可能留下疝復發的隱患，明顯不適用于小兒。小兒腹股溝管短，僅1.0-1.5cm，內環與皮下環接近，為小兒采用下腹橫紋切口的解剖基礎。

4.3現已有微創腹腔鏡行鞘狀突高位結扎治療小兒鞘膜積液，考慮到設備、麻醉條件、技術支持等因素，基層醫院開展少，且費用高，增加患兒家長的經濟負擔，基層醫院目前推廣受限?？偨Y橫紋小切口治療小兒鞘膜積液的優點為：創傷輕微，術后恢復快；術中分離少，術后組織滲血、血腫發生率很低；皮膚張力小，無需縫合，愈合后瘢痕不明顯，外表美觀。綜上橫紋小切口鞘狀突高位結扎治療小兒鞘膜積液手術方式值得推廣應用。