探析全胸腔鏡、腹腔鏡聯(lián)合用于食管癌手術(shù)的安全性分析

摘要：目的：探討胸腔鏡、腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)的安全性及臨床效果。方法：該院應(yīng)用胸腔鏡、腹腔鏡聯(lián)合行食管癌治療，對食道癌治療的安全性進(jìn)行觀測。結(jié)果：胸腔鏡、腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)安全性較高。胸腔鏡、腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)手術(shù)中失血量明顯減少；輸血率明顯降低；病人手術(shù)后住院天數(shù)有所減少。結(jié)論：胸腔鏡、腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、出血量少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，是一種較為安全可靠的食管癌手術(shù)方式，可作為部分患者的選擇，值得臨床推廣。

關(guān)鍵詞：全胸腔鏡、腹腔鏡聯(lián)合 食管癌 安全性分析

[中圖分類號]R571

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A

[文章編號]1672-8602（2015）04-0198-01

1 引言

食管癌是一種常見的惡性腫瘤，在不同的國家與地區(qū)具有不同的發(fā)病率。但總體上看，食管癌的發(fā)病率呈逐年增加的趨勢我國屬高發(fā)國家之一，其發(fā)病率及死亡率也有所增加。有很多原因會導(dǎo)致食管癌的發(fā)生，有些地域性的因素也有待確定。外科手術(shù)治療仍然是目前治療食管癌的首選方法。因此，準(zhǔn)確的手術(shù)分期對選擇至關(guān)重要。更重要的是，新輔助治療促進(jìn)了手術(shù)的發(fā)展。多因素分析已經(jīng)顯示，如果治療準(zhǔn)確，遠(yuǎn)期生存可以得到很大提高。但現(xiàn)在我們?nèi)匀蝗狈ψ銐虻淖C據(jù)證明其在手術(shù)效果、安全性及根治療效上是否與傳統(tǒng)開胸食管癌切除術(shù)有明顯差異。因此探索危險(xiǎn)性小、恢復(fù)快的食管癌切除方法，一直是胸外科醫(yī)師努力的目標(biāo)之一。

2 研究對象

在全院選取12名食管癌患者，全組12例患者，男6例，女6例；年齡差異較小歲，這些手術(shù)對象均無胸腹部手術(shù)史，已經(jīng)明確食管癌診斷并檢查確定胃的可用性。在手術(shù)前進(jìn)行肺功能、腹部超聲、食管CT、心電圖及肝腎功能、血常規(guī)、食管腔內(nèi)超聲檢查，所有患者均無明顯外侵和其他臟器遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，胃有足夠長度提至頸部，未發(fā)現(xiàn)手術(shù)禁忌。

3 手術(shù)方法

傳統(tǒng)開胸行食管癌根治手術(shù)因其手術(shù)切口較長，造成的手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后并發(fā)癥較多等諸多問題一直促使外科醫(yī)務(wù)工作者探索一種新的手術(shù)方式，既能夠保證手術(shù)治愈率，同時(shí)又能夠降低死亡率，提高患者手術(shù)后遠(yuǎn)期生活質(zhì)量。

將這12名患者隨機(jī)分為A、B兩組，進(jìn)行試驗(yàn)。患者術(shù)前準(zhǔn)備同常規(guī)手術(shù)，全身麻醉，雙腔氣管插管，單肺通氣。術(shù)前做好胃腸減壓，以利于腹腔鏡下胃的游離。

胸部手術(shù)主要步驟：使用常規(guī)方法建立操作孔：患者取左側(cè)臥位略前傾，第1個(gè)孔位于右腋中線第7肋間（10mm），為腔鏡孔。第2個(gè)位于右腋后線第5肋間（5mm），為主操作孔。第3個(gè)位于右肩胛線第9肋間（10mm），為副操作孔。第4個(gè)位于右腋前線第4肋間（10mm），為肺牽引孔。之后探查胸腔有無粘連：膜性粘連可松解后繼續(xù)手術(shù)，致密粘連致胸膜腔閉鎖需中轉(zhuǎn)開胸。再探查腫瘤能否切除：觀察腫瘤處胸膜是否水腫，與周圍組織尤其是肺血管、主動(dòng)脈、氣管及支氣管之間的關(guān)系，腫瘤能否松動(dòng)，有無間隙。第四步是離斷奇靜脈弓：打開奇靜脈弓上下縱隔胸膜，完全游離出后用組織夾雙重夾閉并切斷。第五步是游離胸段食管并清掃區(qū)域淋巴結(jié)：于迷走神經(jīng)后方打開上縱隔胸膜，游離上段食管，清掃上段食管旁及左右喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)。打開中下段食管兩側(cè)縱隔胸膜，游離食管及周圍脂肪組織，清掃7、8、9、15組淋巴結(jié)。游離食管時(shí)注意勿傷及左右喉返神經(jīng)、左右肺下靜脈、氣管及支氣管膜部。第六步是膈上游離出胸導(dǎo)管并以組織夾夾閉。第七步是食管上段套食管帶并置于頸根部，以作標(biāo)示利于經(jīng)頸部拖出食管。最后徹底止血，膨肺確認(rèn)無漏氣后分別置入胸腔引流管及縱隔引流管，縫合切口。

腹部手術(shù)主要步驟：跟胸部手術(shù)一樣建立孔：患者取平臥、頭高腳低、右傾15°臥位，按照手術(shù)步驟建立5個(gè)孔。第二步是探查腹腔有無粘連：輕微膜性粘連可松解后繼續(xù)手術(shù)，致密粘連需中轉(zhuǎn)開腹。第三步是處理胃大彎側(cè)：于胃網(wǎng)膜血管弓外約2cm以超聲刀凝斷大網(wǎng)膜，向近端游離并離斷胃短血管至左側(cè)膈肌腳。遠(yuǎn)端游離至幽門下，必要時(shí)打開十二指腸外側(cè)腹膜，注意勿傷及胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈。第四步是處理胃小彎側(cè)：抬起肝左葉，顯露肝胃韌帶，超聲刀凝斷。近端至膈肌腳，遠(yuǎn)端至肝十二指腸韌帶，注意勿傷及肝固有動(dòng)脈。第五步是處理胃左血管：將胃往左側(cè)牽拉，顯露胃左血管，清除胃左動(dòng)脈旁淋巴結(jié)，先后以組織夾夾閉胃冠狀靜脈及胃左動(dòng)脈，遠(yuǎn)端離斷。清掃肝總動(dòng)脈、腹腔干、脾動(dòng)脈旁淋巴及脂肪組織，并向上游離至膈肌裂孔。最后：顯露兩側(cè)膈肌腳，打開食管腹段腹膜，游離食管下段，與胸腔相通，并切斷部分右側(cè)膈肌腳，擴(kuò)大膈肌裂孔。食管腹段腹膜切不可提前打開，以免腹腔內(nèi)二氧化碳?xì)怏w經(jīng)膈肌裂孔進(jìn)入右側(cè)胸腔，造成腹內(nèi)壓下降、胸內(nèi)壓增高及二氧化碳?xì)怏w大量外漏。

4 結(jié)果討論

食管癌手術(shù)成功的最重要因素是病例的選擇。需要高度重視的是，由于不恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)導(dǎo)致的死亡率往往比疾病本身更加嚴(yán)重，并對生活質(zhì)量有嚴(yán)重的負(fù)面影響。這和醫(yī)院的費(fèi)用無關(guān)，而是要明確手術(shù)的必要性。我們對不可切除的疾病做不必要的探查或者遺留疾病的做法會導(dǎo)致患者的情況更糟。因此，適當(dāng)?shù)男g(shù)前評估，非常重要。

高發(fā)病率和死亡率的食管癌手術(shù)不論對外科醫(yī)生還是患者都是一個(gè)極高的富有挑戰(zhàn)性的操作，特別是在手術(shù)適應(yīng)癥選擇不恰當(dāng)時(shí)。正因如此，手術(shù)方法以及手術(shù)的徹底性會因外科醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)、技巧、偏好及醫(yī)生擅長的手術(shù)方式的不同而不同。外科治療仍是食管癌治療的主要手段。合理結(jié)合放療、化療、免疫制劑及中藥的綜合治療也是食管癌的治療方向，利于提高手術(shù)遠(yuǎn)期療效。

全胸腔鏡、腹腔鏡聯(lián)合用于食管癌手術(shù)切口小，無需切斷血管、神經(jīng)，無肋間牽拉，創(chuàng)傷小，術(shù)后疼痛明顯減輕；對肺組織的擠壓及牽拉小，術(shù)后肺功能恢復(fù)良好；再加上腔鏡手術(shù)的良好視野，能更好地清掃胸、腹腔淋巴結(jié)，使胃的游離更徹底，并減少對胃組織的牽拉，利于早期胃排空的恢復(fù)及減少幽門梗阻的發(fā)生，最大程度地減少了手術(shù)對身體的創(chuàng)傷，提高了手術(shù)的安全性。

5 結(jié)語

食管癌是目前世界范圍內(nèi)常見的惡性腫瘤，外科手術(shù)仍為其主要的治療方式。目前，治療食管癌的方法很多，但胸、腹腔鏡聯(lián)合治療食管癌，避免了剖胸、剖腹的拉鏈?zhǔn)角虚_，又能體現(xiàn)微創(chuàng)。胸腔鏡聯(lián)合腹腔鏡行食管癌根治手術(shù)可以安全地根治食管癌，在術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率上雖然與右開胸食管癌手術(shù)沒有明顯差異，但胸腔鏡聯(lián)合腹腔鏡行食管癌根治手術(shù)因其具有一貫的切口小，創(chuàng)傷小、出血量少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，可以常規(guī)應(yīng)用于食管癌的外科治療。加上術(shù)后總體并發(fā)癥及肺部病發(fā)癥發(fā)生率較少、喉返神經(jīng)損傷較輕及吻合口狹窄，可以看出，全胸腔鏡、腹腔鏡聯(lián)合用于食管癌手術(shù)相對安全。