門診處方臨床診斷存在的問題及對策

摘要：目的：分析門診處方臨床診斷所存在的問題，并探討有效的解決對策。方法：對2014年1月～2014年12月我院門診的1932張?zhí)幏竭M行回顧性分析，對存在不規(guī)范臨床診斷的門診處方加以甄別，計算不規(guī)范臨床診斷門診處方的所占比例，并分析發(fā)生原因。結(jié)果：經(jīng)分析，61張?zhí)幏酱嬖谂R床診斷不規(guī)范的問題，所占比例約為3.16%。對門診處方臨床診斷不規(guī)范的原因加以分析，具體包括臨床診斷不完整、處方存在藥品相互作用及配伍禁忌、名稱使用不規(guī)范、臨床準斷中欠缺病因及部位、電腦錄入錯誤和處方準斷描述過于簡單等。結(jié)論：嚴格落實《處方管理辦法》、強化醫(yī)生知識培訓與學習、加強處方審核與監(jiān)督管理等對策，將有助于降低門診處方臨床診斷問題的發(fā)生風險，確保患者安全。

關鍵詞：門診處方 臨床診斷 問題 解決對策

[中圖分類號]R4

[文獻標識碼]A

[文章編號]1672-8602（2015）04-0583-02

依據(jù)《處方管理辦法》第二條的相關界定，處方是指由注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師在診療活動中為患者開具的、由取得藥學專業(yè)技術職務任職資格的藥學專業(yè)技術人員審核、調(diào)配、核對，并作為患者用藥憑證的醫(yī)療文書。處方是臨床醫(yī)生針對患者用藥所開具的書面文件，同時也是藥師調(diào)配藥品的重要依據(jù)，且具有法律、技術和經(jīng)濟責任。不規(guī)范、不合理的臨床診斷，將直接對處方質(zhì)量構成負面影響，并給患者帶來不必要的治療風險。我科針對門診處方臨床診斷所存在的問題進行調(diào)查、歸納、分析和總結(jié)，并制定了有針對性的解決對策，現(xiàn)將相關經(jīng)驗匯報如下。

1資料與方法

1.1臨床資料隨機選取2014年1月-2014年12月我院門診的1932張?zhí)幏剑瑢λ刑幏竭M行回顧性分析，對存在不規(guī)范臨床診斷的門診處方加以甄別，計算不規(guī)范臨床診斷門診處方的所占比例，并分析發(fā)生原因。

1.2結(jié)果對1932例門診處方加以分析，其中61張?zhí)幏酱嬖谂R床診斷不規(guī)范的問題，所占比例約為3.16%。對門診處方臨床診斷不規(guī)范的原因加以分析，如表1所示，具體包括臨床診斷不完整、處方存在藥品相互作用及配伍禁忌、名稱使用不規(guī)范、臨床準斷中欠缺病因及部位、電腦錄入錯誤和處方準斷描述過于簡單等。

2.具體原因分析

2.1臨床診斷不完整經(jīng)過分析發(fā)現(xiàn)，臨床診斷不完整最為常見，某些患者因罹患疾病≥2種，臨床醫(yī)生處方中雖采用了2種以上治療方式，但卻未完整的注明所有準斷。如醫(yī)生針對同時罹患高血壓和糖尿病的患者，開具了抗高血壓和降血糖的藥物，處方中卻缺乏糖尿病或高血壓的相關診斷。

2.2處方存在藥品相互作用及配伍禁忌對門診處方加以分析，處方中存在藥品相互作用及配伍禁忌的問題也屢見不鮮。如處方中，同時采用蒙脫石散和頭孢克洛進行治療，二藥同服將影響頭孢克洛的藥效。重復使用同類藥物的現(xiàn)象也十分常見，如處方中同時開具賽庚定和西替利嗪，二者均屬于抗過敏藥品，同時應用將導致用藥劑量過大，增加不良反應的發(fā)生風險。

2.3名稱使用不規(guī)范名稱使用不規(guī)范主要體現(xiàn)在對疾病加以隨意簡寫，如將“化膿性扁桃體炎”簡寫為“化扁”。“急性上呼吸道感染”正確的英文縮寫為“AURI”，卻常被誤寫為“URI”。依照《處方管理辦法》規(guī)定，處方中僅可使用藥品通用名稱，而某些醫(yī)生卻習慣用藥品商品名稱。

2.4臨床準斷中欠缺病因及部位處方中的臨床診斷欠缺具體病因也十分常見，如處方中僅簡單注明“陰道炎”，卻未明確具體為“霉菌性陰道炎”或是“細菌性陰道炎”。臨床診斷欠缺對部位進行描述，如對于四肢骨折患者，在處方中僅注明“臂部骨折”，卻未具體為“尺骨骨折”或是“橈骨骨折”。

2.5電腦錄入錯誤由于就診量大，很多醫(yī)生在電腦中錄入處方時，常會出現(xiàn)錯誤，且不易察覺。尤其是針對很多年齡較大醫(yī)生，計算機操作水平相對較差，電腦錄入錯誤頻出。

2.6處方準斷描述過于簡單處方中的臨床診斷描述過于簡單，僅就臨床癥狀做出描述，如“發(fā)熱”、“腹脹”、“腰痛”和“腹痛”等，卻未就具體疾病做出診斷，因此難以反映患者的真實疾病狀況，導致盲目用藥，影響患者治療的安全性。

3.解決對策

3.1嚴格落實《處方管理辦法》為規(guī)范處方管理、提高處方質(zhì)量、促進合理用藥和保障醫(yī)療安全，2007年衛(wèi)生部發(fā)布了《處方管理辦法》，對處方管理的一般規(guī)定、處方的開具、調(diào)劑、監(jiān)督管理和法律責任等均做出了明確規(guī)定，各級醫(yī)療機構應予以嚴格落實和執(zhí)行。如處方書寫應字跡清楚，且不得涂改；藥品名稱應使用規(guī)范的中文名稱，若無中文名稱則可使用規(guī)范的英文名稱進行書寫；臨床診斷填寫應符合清晰和完整的要求，并與病歷記載相一致等。

3.2強化醫(yī)生知識培訓與學習強化醫(yī)生相關知識的培訓和學習，包括醫(yī)療基礎知識、疾病分類知識和醫(yī)療法律知識等。如針對臨床醫(yī)生，可開展ICD-10的相關知識內(nèi)容的培訓，以使醫(yī)生有效掌握臨床診斷的選擇原則和書寫規(guī)范等。此外，針對計算機操作水平較低的醫(yī)生，也應進行相應的計算機知識培訓，從而降低錄入錯誤的發(fā)生率。

3.3加強處方審核與監(jiān)督管理明確藥師的工作職能，進而有效發(fā)揮藥學服務的指導作用。如藥師在處方調(diào)劑的過程中，應對處方進行仔細審核，如發(fā)現(xiàn)臨床診斷不規(guī)范、不完整，處方用藥不合理，欠缺病因及部位等問題時，應立即與醫(yī)生進行溝通，并對處方臨床診斷問題及時加以糾正。此外，為規(guī)范處方臨床診斷管理，醫(yī)院應定期對不合格處方予以院內(nèi)公布和通告，并建立嚴格的獎懲制度，提高醫(yī)生的責任意識，以降低處方臨床診斷問題的發(fā)生風險，確保患者安全。