我國醫療舉證責任分配的法律演進

摘 要：為了最大限度地平衡醫患雙方的權益，我國的法律在分配醫患雙方的舉證責任時經歷了三次演進：“誰主張，誰舉證”、舉證責任倒置和有限制的過錯推定，變革在解決問題的同時又帶來新的問題，將就這些問題進行論述。

關鍵詞：醫療過失；舉證責任分配；舉證責任倒置；有限制的過錯推定

中圖分類號：DF8 文獻標志碼：A 文章編號：1002-2589（2015）06-0050-02

一、我國舉證責任分配的原則

我國《民事訴訟法》第64條規定，當事人對自己提出的主張，有責任提供證據。有學者將其歸納為“誰主張，誰舉證”原則。另外，有關法律法規對具體案件類型的舉證責任分配規則做了詳細的規定。《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國民事訴訟法〉若干問題的意見》規定了6種在被告否認原告提出的侵權事實時應承擔舉證責任的情況和當事人無需舉證的5種事實；《證明規定》規定了舉證的行為責任和結構責任，以及對八種特殊侵權行為詳細規定了舉證責任的分配；《民法通則》則對5種特殊侵權行為的民事責任和舉證責任承擔做出了規定。

根據我國的法律規定，同時參考法律規范學說，我國舉證責任分配的原則如下：1）主張權利或法律關系存在的當事人，應當就構成該權利或法律關系的要件事實承擔舉證責任；否認權利或法律關系存在的當事人，應當就該權利或法律關系的妨礙要件事實承擔舉證責任。2）主張權利或法律關系變更或消滅的當事人，應當就權利或法律關系變更或消滅的要件事實承擔舉證責任，主張阻礙權利變更或法律關系消滅的事實不存在的當事人應就其主張承擔舉證責任。3）主張權利受制的當事人，應當就排除權利行使的事實負證明責任[1]。

二、我國醫療過失舉證責任分配的法律演進

過錯是侵權法的核心內容，是行為人在法律上承擔民事賠償責任的關鍵。醫療行為具有復雜性、專業性、倫理性等特征，醫方僅承諾利用各種可能的方法和手段，盡最大限度的注意義務，以完成或實現特定目的，但是并不承諾一定完成或實現該特定目的，不能僅通過結果來判斷醫方是否具有過失。為了最大限度地平衡醫患雙方的權益，我國的法律在分配醫患雙方的舉證責任時做了三次有益的嘗試。

（一）“誰主張，誰舉證”

2001年12月21日之前，醫療糾紛案件屬于一般的民事案件，醫療訴訟適用《民事訴訟法》第64條的規定，當事人對自己的主張負有舉證責任，作為原告的病患須就醫療機構造成自身醫療損害的事實、醫方存在過失、醫療行為與損害結果之間存在因果聯系承擔舉證責任。由于證據難取，醫療行為的復雜性和專業性，患者的舉證舉步維艱。在2002年《醫療事故處理條例》出臺前，醫療機構甚至沒有提供病歷的義務，患者的舉證更是成為“不可能完成的任務”[2]。

（二）舉證責任倒置

2001年12月21日《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規定》（以下稱《證據規定》）開始實施，其中第4條第1款第8項規定，因醫療行為引起的侵權訴訟，由醫療機構就醫療行為與損害結果之間不存在因果關系及不存在醫療過錯承擔舉證責任。這被稱為醫療訴訟的舉證責任倒置制度。

對于這一規定，醫學界和法學界都頗有爭論，支持者認為這一規則是為減輕病患的舉證責任采取的保護措施，患者在醫療訴訟中屬于弱勢群體，這一規則在一定程度上能夠保障公正。更有研究者指出，可以將舉證責任倒置看作是一種有益的法律約束，對醫療機構和醫師并非百害而無一利。在醫患關系日益緊張的今天，適當調整雙方的舉證負擔，通過醫療訴訟這個杠桿以及社會調節機制緩解醫患雙方矛盾，使醫患關系更加科學合理，同時也能體現醫療公正[3]。也有學者認為，這一規定不利于醫療科學的長遠發展和維護患者的利益。如楊立新教授就認為這項制度將使醫療機構陷入不利的訴訟地位，為了自保，醫療機構或醫務人員極盡所能采取的醫療措施保存證據，回避具有風險的醫療行為，從而造成了防御性醫療的現狀，最終損害了患者的利益[4]。有學者認為在醫療證明責任中，過錯和因果關系的證明是重點也是難點，將這兩項的證明責任無條件地歸于醫療機構，會加重醫方的責任和壓力。在解讀和適用法律的過程中，醫療舉證責任倒置規則被曲解了，舉證責任在司法實踐中是在當事人之間流動的不是固定不變的。醫界人士也指出，醫療機構的過度醫療與舉證責任倒置對醫師所造成的心理焦慮和不安全感有關，理解法律和掌握執法時的尺度很重要。舉證倒置措施的初衷是好的，但卻帶來了醫療流氓和防御性醫療兩個負面效果。也有法律學者認為醫患之間的不信任才是防御性醫療產生的根本原因[5]。

有人大代表呼吁應當廢除舉證責任倒置制度[5]。也有人認為，“舉證責任倒置”制度的設立是為了平衡醫患雙方在訴訟中的地位，是過渡性的策略，更重要的是要保障落實患者的監督權和知情權[6]。

伴隨著這些爭議聲，醫療舉證責任倒置走過了近九年的歷程，那么在這九年中，這一規則是否達到了應有的效果呢？根據2006年對成都30家醫院的調查，醫務人員對醫療舉證責任倒置的了解程度是比較高的，近七成的醫務人員認為自己對于舉證責任的內容比較了解。在被問及這一規則對醫學是否有促進作用時，近半數的行政管理人員認為這個規定不利于醫療事業的進步，認為有促進作用的只有19%。關于這一規則對雙方權益的影響，有25.2%的醫務人員認為這個規定有利于維護雙方的合法權益，而35.7%的醫務人員認為有利于維護患方的權益[7]。醫療舉證責任倒置規則對醫療機構的行為產生了很大的影響，以至醫務人員對這項規則沒有好感。那么在規則實施的過程中，是否達到了預期的效果，又產生了哪些問題呢？根據2002年江蘇省衛生行政部門的統計，醫療損害賠償案件進一步上升，并且患者勝訴率有所提高。據統計，蘇州地區患者的勝訴率為83%，南京地區患者的勝訴率在80%以上[8]。

醫療舉證責任倒置規則出臺的背景主要是為了緩解病患舉證難的問題，但是規則本身是否會加重醫方的負擔，能否在兼顧醫患雙方利益平衡的前提下適當修正呢？立法者也在不斷探索，2010年出臺的《侵權責任法》就對此做出了相應的調整。

（三）有限制的過錯推定

2010年7月1日開始實施的《中華人民共和國侵權責任法》第54條規定，患者在診療活動中受到損害，醫療機構及其醫務人員有過錯的，由醫療機構承擔賠償責任。這被認為是醫療侵權舉證責任的歸責原則回歸到了過錯責任原則。第58條規定，患者有損害，因下列情形之一的，推定醫療機構有過錯：1）違反法律、行政法規、規章以及其他有關診療規范的規定；2）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料；3）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。在這三種情況下推定醫療機構有過錯，這種有條件的過錯推定，大大限制了舉證責任倒置的適用范圍，減輕了醫方的負擔。《侵權責任法》沒有涉及因果關系的證明，因果關系舉證責任倒置規則是否繼續適用涉及法律的位階問題。《侵權責任法》是經全國人民代表大會審議通過的實體法律，而《證據規定》是司法解釋，同時又屬于程序法的范疇，前者法律位階顯然高于后者，有學者認為，嚴格意義上講，《侵權責任法》不能廢止司法解釋的條款，因對法律的理解不同，法官可認為司法解釋的條文依然有效，舉證責任倒置的說法還會存在[2]。根據現行法律規定，在醫療糾紛中，醫療過錯的證明實行過錯推定，在符合以上三種情況下，推定醫療機構有過錯，由醫療機構就自身不存在過錯承擔舉證責任；醫療行為與損害結果之間的因果關系的證明則依然使用舉證責任倒置，由醫療機構承擔。但是這種醫療舉證實體法與程序法規定不一的情況，會造成法律理解和適用中的混亂，建議立法機關盡快出臺相關解釋，以保證醫療訴訟歸責有法可依。

《侵權責任法》出臺后，法律界和醫學界給予了好評。對于醫療過失的歸責不再適用一刀切的舉證責任倒置，而是適用有條件的過錯推定，并且對醫療糾紛中的醫方與患者的義務和責任做出了規定。《侵權責任法》第55條是醫方在實施手術、特殊檢查、特殊治療中應負的說明義務和患者的知情同意權，第56條是對醫方緊急救治權限的限制，第57條規定醫方應當負有的相應醫療水平的診療義務，第60條是醫方的免責條款，第61條規定了醫方按照規定填寫并保存醫療資料的義務，第62條為醫方的保密義務，第63條規定了醫方過度醫療所應承擔的責任。雖然這些規定中有許多細節問題模棱兩可，在實踐中會出現標準不明造成適用困難的問題，但是反映了立法者為醫療舉證責任倒置規則松綁的態度。

三、結論

醫患矛盾和醫患沖突已經成為一個不容忽視的社會問題，患者的合法權益需要法律的保障，而醫護人員和醫院的合法權益也需要法律來維護。司法程序是疏解醫患矛盾的主要渠道，我國在醫療過失舉證責任分配方面的幾次改革都顯示出對現實問題的高度關注和及時調整。國外醫療訴訟已經根據各國自身的特點和案例實際，發展出了很多成熟的制度和原則，如日本的過失大致推定，德國的表見證明原則、重大醫療瑕疵原則等，法國醫療技術過失與醫療倫理過失的分類等等。因此可以在借鑒國外制度和原則的基礎上結合我國醫療訴訟的特點，建構醫療過失舉證責任特別規則；同時正確發揮醫療鑒定在舉證責任分配中的證明作用，提高其公信力，最大限度地保障醫患雙方的權利平等，平衡醫患雙方的權益。

參考文獻：

[1]宋朝武.民事訴訟法學[M].廈門：廈門大學出版社，2007：261.

[2]陳惠，王冰.專家解讀侵權責任法：為舉證責任倒置松綁[N].醫師報，2010-01-08.

[3]李明江.正確理解和應對醫療訴訟舉證責任倒置[J].中華醫院管理雜志，2003，19（8）.

[4]楊立新.醫療損害責任研究[M].北京：法律出版社，2004：104.

[5]代表疾呼：廢除“醫療事故舉證責任倒置”[N].華西都市報，2008-03-05.

[6]新京報社論.醫療糾紛舉證責任倒置仍有必要[N].新京報，2009-01-05.

[7]成都市武侯區人民法院.找尋法律本身—成都武侯區人民法院醫療糾紛案件調查報告[J].西南政法大學學報，2006，

8（5）.

[8]江蘇省高級人民法院民一庭.關于醫療損害賠償糾紛案件的調查報告[J].人民司法，2002（10）.