外傷性顱內(nèi)血腫的早期臨床觀察與護(hù)理探討

摘要：目的 探討外傷性顱內(nèi)血腫早期臨床觀察與護(hù)理，提高手術(shù)成功率。方法 對(duì)32例腦出血患者實(shí)施顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)的觀察與護(hù)理，針對(duì)具體護(hù)理問(wèn)題，提出護(hù)理分析和實(shí)施措施。結(jié)果 本組術(shù)后存活28例，死亡4例，死亡率為12.5%。病死患者中3例死于中樞神經(jīng)功能衰竭，1例死于肺部感染，1例死于多臟器功能衰竭。結(jié)論 顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)的觀察與護(hù)理，是提高手術(shù)成功率，降低死亡率，提高患者生活質(zhì)量的有效措施。

關(guān)鍵詞：顱內(nèi)血腫；微創(chuàng)清除術(shù)；觀察；護(hù)理

顱內(nèi)血腫是顱腦損傷中最常見(jiàn)的損傷，也是腦外科常見(jiàn)的急危重癥。當(dāng)顱內(nèi)血腫體積不斷增加、臨床癥狀進(jìn)行性加重時(shí)，可能由于顱內(nèi)壓增高、腦疝形成而危及生命，故應(yīng)立即手術(shù)治療。近幾年，我院開(kāi)展顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)應(yīng)用鉆孔穿刺引流術(shù)代替開(kāi)顱手術(shù)，并將引流管保留在血腫腔中，然后應(yīng)用血液化技術(shù)將血腫液化成流體后經(jīng)引流管排出顱外，達(dá)到治療血腫目的，具體結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 我科于2007年1月～2010年6月共收治并實(shí)施微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)患者32例，其中男性20例，女性12例，年齡31～74歲，平均61歲。出血部位：基底節(jié)出血20例、丘腦出血4例、腦室出血2例、顳葉出血5例，枕葉出血1例。出血量在25～160ml，平均58ml，出血時(shí)間在1～24h。傷后有不同程度生命體征變化25例，有原發(fā)性昏迷20例，其中出現(xiàn)中間清醒期10例。一側(cè)瞳孔散大，光反射遲鈍或消失15例。全部病例均經(jīng)CT、X線(xiàn)攝片確診，并經(jīng)手術(shù)證實(shí)。

1.2方法 本組全部患者采用鉆孔穿刺引流微創(chuàng)清除術(shù)，采用YL-1型顱內(nèi)血腫粉碎針，根據(jù)CT定位。確定血腫中心位置。局麻后，插入血腫中心，輕輕抽吸，液態(tài)或半固態(tài)血腫即可抽出，再通過(guò)生理鹽水沖洗、粉碎液化后血腫引流，再注入含有尿激酶及肝素的生理鹽水，保留4h，放開(kāi)引流對(duì)于血腫較大的叮反復(fù)穿刺。血腫清除后，可直接用無(wú)菌紗布覆蓋，一般3～5d即可自行愈合。

1.3結(jié)果 本組術(shù)后存活28例，死亡4例，死亡率為12.5%。病死患者中3例死于中樞神經(jīng)功能衰竭，1例死于肺部感染，1例死于多臟器功能衰竭。

2 觀察與護(hù)理措施

2.1一般護(hù)理 術(shù)后將患者安置在監(jiān)護(hù)病房，向手術(shù)室護(hù)士了解術(shù)中病情變化及特殊用藥情況?；颊卟捎妙^高15°～30°位，以利于顱內(nèi)靜脈回流，減輕腦水腫?；杳曰颊哳^偏向一側(cè)，防止嘔吐誤吸。予以吸氧、持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察神志、瞳孔變化及肢體活動(dòng)情況。監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓情況，做好輸血、補(bǔ)液及出入液量的記錄。準(zhǔn)備好搶救藥品與器械，如脫水利尿劑、呼吸興奮劑、強(qiáng)心劑、吸痰器、呼吸機(jī)等。

2.2病情觀察 術(shù)后應(yīng)密切觀察意識(shí)、瞳孔、生命體征的變化及肢體活動(dòng)情況，分析判斷顱內(nèi)壓及腦水腫的改善情況。若發(fā)現(xiàn)患者有瞳孔變化、意識(shí)障礙加深，應(yīng)考慮有再出血的可能，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行處理，注意觀察體溫變化，分析是中樞性發(fā)熱還是感染性發(fā)熱。發(fā)現(xiàn)中樞性發(fā)熱應(yīng)及時(shí)采取降溫措施，研究表明[2]：低溫可以降低腦細(xì)胞代謝率，減少耗氧量，縮小腦體積，降低顱內(nèi)壓，保護(hù)腦組織。體位引流期間應(yīng)絕對(duì)臥床四周以上，對(duì)術(shù)后意識(shí)不清者，將其床頭抬高15°～30°，有利靜脈血的回流，降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫。

2.3建立有效的靜脈通道 術(shù)后采用靜脈留置針輸液，既保證了各種治療按時(shí)進(jìn)行，又可減少反復(fù)穿刺給患者帶來(lái)痛苦。在使用甘露醇時(shí)，應(yīng)在20～30min輸完，必要時(shí)可靜脈推注。輸液過(guò)程中要注意輸液速度，防止短時(shí)間內(nèi)輸入大量液體而加重腦水腫。

2.4皮膚護(hù)理 皮膚護(hù)理的重點(diǎn)是防止褥瘡發(fā)生。由于患者臥床，受壓部位血液循環(huán)障礙，皮膚肌肉缺血缺氧易發(fā)生褥瘡。應(yīng)建立翻身卡，臥氣墊床，保持床鋪清潔、平整、干燥，每次大小便后用溫水清洗會(huì)陰部及肛門(mén)。每天用溫水擦洗全身，并按摩身體受壓部位及骨隆突處。每2h翻身叩背1次。

2.5管道護(hù)理 頭部引流管要妥善固定，高度不超過(guò)床沿，嚴(yán)防躁動(dòng)患者將引流管自行拔出。搬動(dòng)患者時(shí)，應(yīng)先暫時(shí)夾管，以防逆行感染。更換接管、敷料時(shí)應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作。保持引流管暢通，嚴(yán)防引流管受壓、成角、折疊。如引流管引流不暢，一般為血凝塊堵塞，可用生理鹽水、尿激酶沖洗。嚴(yán)密觀測(cè)引流量及性質(zhì)。術(shù)后引流液一般呈淡紅色，如引流管內(nèi)有新鮮血液流出，要考慮再出血的可能，如血量減少后突然出現(xiàn)無(wú)色液體，要考慮有引流出腦脊液的可能，應(yīng)報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理。

2.6心理護(hù)理 心理護(hù)理目的在于幫助患者改變自我，滿(mǎn)足其自尊自重的心理需要；要用醫(yī)學(xué)知識(shí)向患者及家屬解釋病情，消除思想顧慮和精神緊張狀況，為患者創(chuàng)造一個(gè)舒適環(huán)境。

2.7缺氧情況觀察 缺氧促使血腫的發(fā)生。腦外傷后均出現(xiàn)不同程度的低氧血癥，引起局部CO和酸性代謝產(chǎn)物蓄積，導(dǎo)致受傷腦組織內(nèi)血管擴(kuò)張，血細(xì)胞外滲形成血管周?chē)[或由于血管痙攣導(dǎo)致局部組織缺血，軟化血管壁破裂出血融合成血腫。顱腦損傷后，腦血流的自身調(diào)節(jié)功能受損，顱內(nèi)壓增高，高熱和呼吸功能不全等多種因素造成腦缺血缺氧，其直接后果是加重腦細(xì)胞繼發(fā)性損害，影響患者預(yù)后。因此在護(hù)理觀察中應(yīng)密切注意患者的呼吸、血壓、血氧飽和度及有無(wú)發(fā)紺等情況，測(cè)呼吸、血壓、血氧飽和度1次/15～30min，一旦發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)積極處理并查找原因，特別是要保持呼吸道通暢，防止誤吸，必要時(shí)氣管切開(kāi)。

3 討論

本組多見(jiàn)于中老年患者，多為頂枕部受力的減速性損傷，血腫部位多位于額顳部腦內(nèi)。其典型癥狀為早期頭痛，嘔吐，意識(shí)障礙加重及出現(xiàn)新的神經(jīng)系統(tǒng)定位體征。絕大多數(shù)表現(xiàn)為原發(fā)傷好轉(zhuǎn)后再次加重，預(yù)后差，致殘、病死率高。顱內(nèi)血腫鉆孔微創(chuàng)清除術(shù)其優(yōu)點(diǎn)總結(jié)如下：正確的引流體位及沖洗對(duì)等量置換的原則使顱內(nèi)壓維持相對(duì)穩(wěn)定，正確進(jìn)行管道引流護(hù)理預(yù)防顱內(nèi)感染等重要意義，確保導(dǎo)管處于功能狀態(tài)是微創(chuàng)術(shù)的成功關(guān)鍵。顱內(nèi)血腫微創(chuàng)術(shù)圍手術(shù)期的整體護(hù)理與觀察，可有效地彌補(bǔ)微創(chuàng)手術(shù)術(shù)后容易并發(fā)再出血和血腫清除不徹底的局限。其良好的計(jì)劃和實(shí)施，是提高手術(shù)成功率，降低死亡率，提高患者生活質(zhì)量的有效措施。

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編輯/周蕓霏