138例肝硬化腹水鱟試驗觀察與臨床研究

摘要：目的 探討鱟試驗在診斷肝硬化腹水并發自發性細菌性腹膜炎（SBP）中的應用價值及抗菌素用藥方案。方法 連續收集2008 年2 月至2013年12 月138例肝硬化腹水的住院患者，其中22例合并有SBP，按腹水的鱟試驗反應結果分組：腹水鱟試驗陰性組SBP發生率為2.9%，弱陽性組（+ ～ + +）SBP發生率為12.3%，強陽性組（+ + ～ + + + +）SBP發生率為34.2%，三組間兩兩比較；鱟試驗陽性103例，按單雙日隨機分兩組（A組60例， B組43例）分別選用不同抗生素治療方案。結果 弱陽性組與陰性組比較，組間差異無統計學意義（P>0.05），強陽性組與陰性組比較、強陽性組與弱陽性組比較，組間差異具有統計學意義（P<0.05）；鱟試驗陽性103例， A、B兩組不同抗菌素治療方案比較，組間差異無統計學意義（p >0.05）。結論 鱟試驗強陽性可以作為腹水感染的診斷指標；腹水內毒素療效與不同抗菌素用藥方案無關。

關鍵詞：肝硬化；自發性細菌性腹膜炎；鱟試驗；內毒素

中圖分類號：R96 文獻標識碼：A 文章編號：1674-098X（2015）04（a）-0000-00

Abstract： Aims： To study the practical value of Limulus Lysate Test in patients with Liver cirrhosis complicated with spontaneous bacterial peritonitis and Antibiotic regimen . Method collect 138 cases of hospitalized patients with cirrhosis and ascites in 22 cases associated with SBP，according to the results of the Limulus test response packet ascites， ascites，SBP Limulus test negative rate of 2.9%（1/ 35），weak positive （+ ～ + +） SBP rate was12.3%（8/65），the strong positive （+ + ～ + + + +） SBP rate was 34.2%（13/38），three comparison between the two ；limulus test positive 103 cases，according to odd and even days randomly divided into two groups（A group of 60 patients in groupB 43 cases）were selected different antibiotic regimens.Results：weak positive and negative （P> 0.05），a strong positive and negative （P <0.01），strongly positive and weak positive group（P <0.05）；Limulus test was positive in 103 cases， A， B compare two different antibiotic regimens（p> 0.05）..Conclusion：Limulus teststrongly positive diagnosis can be used as indicators of ascites infection； The efficacy has no relationship with antibiotic therapy.

Key words：Liver cirrhosis，Spontaneous bacterial peritonitis，Limulus Lysate Test，Endotoxin

自鱟試驗1968年被Levin和Bang發現后，主要用于細菌內毒素的檢測，由于內毒素是革蘭陰性菌的特征性組成成分，故鱟試驗主要用于革蘭陰性菌感染所致的敗血癥，泌尿系統，中樞神經系統感染，檢測患者的血液、腦脊液、尿液、腹水等體液中內毒素的含量[1]。國內外有相關報道，鱟試驗對診斷革蘭氏陰性菌感染越來越重視，且隨著對肝硬化病人的研究深入，肝硬化病人的內毒素血癥與革蘭氏陰性細菌感染所致的自發性細菌性腹膜炎（spontaneous bacterial peritonitis ，SBP）的關系密切。本研究擬通過運用鱟試驗方法檢測肝硬化腹水患者腹水，以探究內毒素高低與SBP的關系，旨在指導臨床的診斷與治療。

1資料與方法

1.1臨床資料 對肝硬化腹水患者，本研究收集了在我院住院患者的138例，時間從2008 年2 月至2013年12 月，其中有22例并發SBP，依據2009年美國肝病學會成人肝硬化會議制定的標準及2010年ESAL臨床實踐指南。其中，男93例，女45例，年齡28～70歲，平均（42.1±10.2）歲。病例包括血吸蟲性肝硬化78例（56.5%）、肝炎后肝硬化48例（34.8%）、酒精性肝硬化11例（8.0%）、膽汁性肝硬化1例（0.7%），均排除心衰等其他原因所致的腹水。

1.2研究方法

1.2.1標本采集 所有研究對象均行腹水常規檢查和鱟試驗測定腹水中的內毒素。

1.2.2 檢測方法 嚴格無菌操作抽取腹水，裝于無菌試管內，將等體積的腹水和新配制的鱟試劑（廈門鱟試劑實驗廠，批號990320，0.1 ml/支）在試管中混勻，（37 ±1） ℃的條件下反應60分鐘。含有內毒素的標本會在試管中顯示反應，呈現輕度混濁至完全凝膠，無混濁記錄為（-），陽性者輕度混濁記錄為（+），中度混濁記錄為（+ +），重度混濁記錄為（+ + +），完全凝膠記錄為（+ + + +）。

1.2.3分組方法 全部觀察對象按腹水鱟試驗反應結果分組，鱟試驗測定結果分成陰性組（-）、弱陽性組（+ ～ + +）、強陽性組（+ + + ～ + + + +）三組；鱟試驗陽性103例，以隨機方式分為兩組（組A60例，組B 43例），兩組以不同的抗生素方案治療，觀察治療效果，進行對比研究。

1.2.4 治療方法及效果觀察 腹水鱟試驗陰性的病人不使用抗生素，鱟試驗陽性103例，給予常規治療，組A病人單用頭孢曲松鈉，組B病人使用頭孢曲松鈉加左氧氟沙星?？股刂委?～7天后再進行內毒素檢測，腹水鱟試驗顯示無變化記錄為無效，下降1個陽性等級記錄為有效，下降2個或轉陰記錄為顯效。

1.3數據分析 定性資料采用2檢驗，使用SPSS17.0軟件進行數據分析，P<0.05表明差異顯著性水平為0.05，有統計學意義。

2 結果

2.1鱟試驗與SBP試驗結果 138例肝硬化腹水患者中22例合并有SBP，腹水并發SBP發生率15.9%（22/138），腹水鱟試驗檢測結果見表1。因此，鱟試驗可以作為腹水感染的診斷指標。

2.2鱟試驗陽性病例抗生素治療療效分析 鱟試驗陽性患者經抗生素5～7天，腹水鱟試驗結果顯示的腹水內毒素有不同程度的減低（見表2），說明不同方案應用于鱟試驗陽性病人后改善腹水內毒素含量的作用區別并不大，都有利于控制和預防腹水感染。

3 討論

內毒素又叫脂多糖，內毒素血癥在肝硬化患者發生率甚高[2]。腸道細菌異位可引起肝硬化患者發生內毒素血癥[3] ，由于PHT導致腸道屏障功能減退，腸道細菌異常繁殖，細菌穿過腸壁進入腹腔，研究發現肝硬化患者腸黏膜屏障嚴重受損[4]； 肝硬化時蛋白質合成減少，機體免疫功能下降，是內毒素血癥和SBP發生的主要原因[5]。長時間的內毒素血癥對患者的免疫功能產生嚴重影響，內毒素同樣出現在腹水中，因此血液和腹水的內毒素檢測對體內是否存在革蘭氏陰性細菌感染的診斷是一個有價值檢驗手段。

鱟試驗檢測內毒素高度敏感且也有很高的特異性，既可以定性檢測也可以定量檢測。本組試驗既避開因不同試劑生產標準存在檢驗上的差異，對腹水的內毒素變化規律進行半定量觀察，在臨床的診斷與治療中有較良好的應用價值。

內毒素含量在肝硬化患者中，并發SBP與未并發SBP的內毒素含量存在差異，由于腹水中白細胞因肝硬化腹水在量很大時的稀釋作用導致差異不明顯，故肝硬化并SBP時，單從腹水白細胞數不能確定為感染，而從內毒素含量則可以更有力地支持感染的診斷。該138例肝硬化腹水病人鱟試驗觀察結果顯示，腹水并發SBP發生率15.9%，腹水鱟試驗陰性SBP發生率2.9%（1/35），弱陽性（+ ～ + +）SBP發生率為12.3%（8/65），強陽性（+ + ～ + + + +）SBP發生率為34.2%（13/38），表明肝硬化腹水患者鱟試驗反應陰性并發SBP危險性較低，陽性者易發生SBP，且強陽性較弱陽性危險性更高，說明鱟試驗可以作為腹水感染的預測指標，結合患者臨床癥狀、體征、腹水的細胞學和生化指標有利于早期SBP的診斷。

對肝硬化腹水并發SBP的病人應用抗生素治療的必要性已無可爭議，本文鱟試驗陽性103例隨機兩組經抗生素5～7天，腹水內毒素水平降低，說明不同方案應用于鱟試驗陽性病人后改善腹水內毒素含量的作用區別并不大，只要是敏感抗生素，都有利于控制和預防腹水感染，也不一定等到要有比較確切的腹水感染依據才開始抗生素治療，這給我們在該類病人的藥物選用提供了循證醫學上的依據。雖然上述試驗并沒有直接觀察抗菌素降低SBP的發生率，但抗菌素治療前后的腹水內毒素的變化的觀察顯示出抗生素的肯定療效，肝臟清除內毒素的能力短時間內不會明顯下降，因此可以推定腹水內毒素主要來源于體內的潛在的感染，而同肝臟清除內毒素的能力下降無關，抗菌素治療對腹水患者的治療有實際應用意義。

參考文獻：

[1]馬莉，張凇等.細菌內毒素定量檢測方法的常見問題剖析[J].中國醫院藥學雜志，2013，33（9）：733-734.

[2]杜蘭霞，褚燕君，賈百靈.肝硬化腹水患者血清二胺氧化酶、內毒素和IL-8水平改變及臨床意義[J].實用醫學雜志，2011，27（14）：2547-254

[4]李琪毅，舒建昌，楊綺紅.肝硬化患者小腸黏膜超微結構改變與內毒素血癥[J].實用醫藥雜志，2006，22（7）：777-779.

[5]陸再英，鐘南山，謝毅等.內科學[M].第七版.北京：人民衛生出版社，2007：452.