中樞性與周圍性眩暈的鑒別

摘要：眩暈是一種因空間定向紊亂所引起的運動錯覺，在臨床上是一種常見病，由于它病因復雜，涉及到耳鼻喉科，神經內科，老年醫學等多個學科，臨床表現不盡相同，診斷和治療方法依據病情、病因等因人而異。此文將闡述眩暈的機制、常見病因、病變部位和常見疾病類型。

關鍵詞：眩暈；中樞性眩暈；周圍性眩暈；梅尼埃病

【中圖分類號】R255.3 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672-8602（2015）01-0112-01

一、定義：眩暈作為頭暈的一種亞型，頭暈是一組非特異的癥狀，它包括了眩暈、暈厥前兆（presyncope）、失衡及頭重腳輕感 （light-headedness）。就癥狀學而言，眩暈是特異性癥狀， 指有周圍物體或自身明顯旋轉的運動錯覺或幻覺。

二、分類：據疾病發生的部位，眩暈往往分為周圍性和中樞性，周圍性眩暈占30%一50%，其中良性發作性位置性眩暈的發病率居單病種首位，其次為梅尼埃病和前庭神經炎；中樞性眩暈占20%一30%；精神疾病和全身疾病相關性頭暈分別占15%一50%和5%一30%；尚有15%一25%的眩暈原因不明。單病種疾病發病率較高的是：良性陣發性眩暈、外傷后眩暈以及中耳炎相關性眩暈。Karatas等總結文獻及臨床經驗， 將中樞性以及周圍性眩暈臨床表現的鑒別點總結如下，見表1。

三、病因機制與診斷流程：

1.中樞性眩暈病因機制：與前庭器官和前庭神經有聯系的神經病變均可導致眩暈。中樞部分包括前庭神經核發出的前庭脊髓束和前庭-丘腦-皮質通路，前庭神經直接或經過前庭神經核到小腦的纖維以及由小腦到前庭神經核的纖維，用以維持平衡及共濟運動。前庭神經除與眼球運動神經核、脊髓、大腦、小腦聯系的纖維外，還發出側枝與網狀結構聯系。以上這些通路病變均可出現眩暈。

病因分類與診療方法。血管性眩暈：血管性眩暈是指由血管病變引起的前庭系統血供不足致前庭系統功能障礙而產生的眩暈。主要有這幾種類型：基底動脈供血不足：系從鎖骨下動脈到迷路動脈各分支的病變所引起。病因包括動脈硬化、腦血管自主神經調節障礙、盜血綜合征等，此種類型的病變會有2＼3患者出現周期性的眩暈，當病變涉及到主干動脈，往往視覺障礙不是主要表現，而以神經、大腦癥狀常見。一般行血管造影（DSA）或MRI檢查，根據病變情況行血管支架植入術，病情不嚴重者行保守治療：抗凝，抗血小板治療。

腦血管瘤：患者反復眩暈， ABR檢查提示為蝸后性疾病， MRI表現為玫瑰花環樣改變， 即外周的低密度環影和中央的高密度影，DSA與MRI檢查有助于發現，并為臨床提供診斷證據與決策。

2 周圍性眩暈

2.1 無聽力障礙的周圍性眩暈

良性發作性位置性眩暈（BPPV）：由橢圓囊耳石膜上的碳酸鈣顆粒脫落并進入半規管所致。診斷依據：（1）眩暈發作與頭位變化相關。眩暈一般持續在1 min之內，無耳蝸受損癥狀。（2）沒有神經系統陽性體征。Dix-Hallpike等檢查時，誘發眩暈與向地性眼震。治療建議：只要排除了中樞性眩暈，可行耳石手法復位治療。

前庭神經炎（vestibular neuritis）：是病毒感染前庭神經或前庭神經元的結果。ENG檢查可見病耳前庭功能低下。大多在數周后自愈，少見復發，有半數以上患者可在病后1年內出現瞬時不穩感，部分患者日后出現BPPV表現，冷熱試驗異常可能持續更長時間。治療建議：應用糖皮質激素；嘔吐停止后停用前庭抑制劑，盡早行前庭康復訓練。

2.2 伴聽力障礙的周圍性眩暈： 梅尼埃病

梅尼埃病：病因未完全明確，病理機制多與內淋巴積水有關。中華醫學會耳鼻咽喉頭頸外科分會2006年提出了該病的診斷標準：①發作性眩暈2次或2次以上，持續20min至數小時。常伴自主神經功能紊亂和平衡障礙。②波動性聽力損失，早期多為低頻聽力損失，隨病情進展聽力損失逐漸加重。至少1次純音測聽為感音神經性聽力損失，可出現重振現象。③可伴有耳鳴和（或）耳脹滿感。④前庭功能檢查：可有自發性眼震和（或）前庭功能異常。⑤排除其他疾病引起的眩暈。臨床早期為間歇期聽力正常或有輕度低頻聽力損失；中期除2kHz外，低、高頻率均有聽力損失；晚期為全頻聽力損失達中重度以上，無聽力波動。

治療意見：（1）急性期對癥治療；發作間期可限制鈉鹽攝入。（2）內科治療無效者，可考慮手術。

迷路炎：骨迷路或膜迷路感染后可造成眩暈，一般分為3類迷路炎。（1）局限性迷路炎：多由慢性化膿性中耳炎或乳突炎侵蝕骨迷路所致，病變局限于骨迷路。 （2）漿液性迷路炎：以漿液或漿液纖維素滲出為主（3）急性化膿性迷路炎：化膿菌破壞骨迷路和膜迷路。以上3種情況均需在感染控制后及早手術。診斷流程按照頭暈診斷建議專家組的意見可以依據下圖。

參考文獻

[1]呂凡、黃魏寧：國外醫學耳鼻咽喉科學分冊，2004，28（4）：209-213。

[2]陳錫輝等頭暈診斷建議專家組.中華內科雜志，2009，48：435-437。