關于足踝部軟組織缺損修復方法

摘要：目的 探討足踝部軟組織缺損修復方法。方法 選擇足踝部軟組織缺損24例，進行VSD封閉負壓吸引、沖洗、引流，二期內踝上皮支皮瓣轉位修復肌腱、骨外露。結果21例術后足切口I期愈合，2例皮瓣遠端存活不良，1例因患者術后禁煙不止，部分壞死，經再次植皮后存活良好。結論 封閉負壓吸引可控制感染，促進創面肉芽生長，對創面的二期關閉提供良好的血管機床，提高二期手術成功率。內踝上皮支皮瓣可攜帶隱神經能為創面提供部分感覺恢復，利于術后康復治療。VSD技術結合內踝上皮支皮瓣修復足踝部軟組織缺損治療效果明確、技術成熟、手術風險較轉移皮瓣低、易推廣。

關鍵詞：VSD技術；內踝上皮支皮瓣；足踝部軟組織缺損

【中圖分類號】R274.3 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672-8602（2015）01-0393-02

足踝部、小腿脛前處皮膚軟組織覆蓋少，局部血運差，損傷后（特別是高能量損傷在臨床越來越常見，常合并骨折）易導致皮膚軟組織缺損、肌腱骨關節外露；損傷后感染，肌腱和骨外露、肌腱和骨壞死、骨折愈合延遲、不愈合，嚴重影響患者術后骨折愈合、功能康復。以往常采用復雜和損傷主要血管的游離皮瓣、傳統的筋膜皮瓣及交腿皮瓣進行修復。隨著臨床上解剖的發展，不損傷主干的內踝上皮支皮瓣發展很快。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我院2009年9月～2013年9月入住我科進行治療的患者24例作為對象。其中男16例，女8例，年齡20～56歲，平均年齡（34±2，5歲）。損傷原因：交通事故12例，重物砸傷6，高處跌落4例。軟組織缺損部位：踝前9例，脛前6例，內踝5例，足跟內側4例，伴有骨外露14，伴有肌腱6，合并肌腱骨外露4例。缺損面積：5cm×4cm～8cm×7cm。一期清創后應用“封閉負壓引流技術（VSD）”，治療創面感染和組織壞死，使創面肉芽生長良好，皮瓣基床處于良好狀態后，二期行“內踝上皮支皮瓣”修復，術后效果良好，患者滿意度高。

1.2.1 方法VSD操作方法[1]：麻醉后，雙氧水、碘伏充分浸泡沖洗創面，徹底清創（有部分骨外露的于骨頭上鉆孔），VSD材料根據創面大小及形狀剪裁成合適大小的形狀，泡沫置入創面后充分接觸整個創面，邊緣與正常皮膚縫合固定。生物半透性粘貼膜將VSD泡沫敷料、硅膠引流管和周圍正常皮膚形成密閉空間，持續負壓吸引。創面使用VSD負壓吸引1～2次，持續7～10d/次，接通負壓源，負壓值-0.04mpa，雙氧水50ml注射器沖洗，Bid；生理鹽水500ml 20滴/分鐘，Bid；持續負壓吸引7d。術中可取樣作細菌培養+藥敏試驗，根據結果針對性使用抗生素。

1.2.2 皮瓣手術方法術前超聲多普勒（8MHz）探測儀，定位內踝上皮支位置（內踝上4.5和6.5cm）[2]；硬膜外麻醉，取仰臥位。皮瓣設計：以脛骨內內髁與內踝連線為縱軸線，以術前定位皮支位置為旋轉點，根據創面軟組織缺損的面積大小設計皮瓣[3]。在充氣止血帶下手術，不驅血利于術中辨認穿支血管。于旋轉點旁開1cm前側做縱向切口，深筋膜深面掀起皮瓣，在趾長屈肌與小腿三頭肌間隙找到內踝上皮支，確認穿支存在后（必要時根據血管位置調整皮瓣設計），根據皮瓣設計線，切取皮瓣后，送止血帶，觀察皮瓣血供。于切開或隧道轉移至創面， 皮瓣于無張力下縫合；皮瓣供區直接縫合或游離植皮。術后予禁煙、抗聚、抗炎、補液處理。

2 結果

20例創面經一次（4例經2次）VSD負壓吸引10d后拆除封閉負壓吸引治療，去除高分子泡沫材料后創面基床良好；24例患者均行“內踝上皮支皮瓣修復”，術后21皮瓣存活良好；2例皮瓣遠端存活不良，經換藥處理后愈合；1例因患者術后吸煙部分壞死，經再次植皮后愈合。術后隨訪3個月～2年，6例患者自覺外觀臃腫（包含4例內踝外露），術后3～6個月再次皮瓣整形手術治療，余患者皮瓣形態好，患者滿意度高。

3 討論

足踝部、小腿脛前處皮膚軟組織覆蓋少，局部血運差，損傷易導致皮膚軟組織缺損、感染、肌腱骨關節外露；關于小腿皮膚軟組織缺損的修復方法，早期都是清創、長時間換藥和長時間抗生素抗感染后，二期采取比較傳統的修復方法。傳統的修復方法相對來說手術風險高，通常需要犧牲一條主要血管、損傷大（帶主要血管的游離皮瓣移植），外觀臃腫（傳統的筋膜皮瓣）及住院時間長（交腿皮瓣），術后在外觀、功能、及供區損傷方面滿意度不高。

VSD封閉持續負壓吸引：①減少患者換藥疼痛② “人工皮膚”保護創面，防止創面交叉感染；③持續引流創面的滲出液、壞死組織，保護創面⑷提高局部血流，促進創面肉芽生長，提高局部抗菌能力，為后期皮瓣或植皮轉移打下基礎。內踝上皮支皮瓣修復小腿、足踝部皮膚軟組織缺損的優點： ①符合組織移植“受區修復重建好，供區破壞損失小”的原則。②皮瓣穿支解剖恒定，手術風險低，血供良好，可切取范圍大；皮瓣較薄，術后修復外觀較好，克服了傳統皮瓣的蒂部臃腫的外觀；皮瓣質地良好，厚度適中，耐磨壓，重建后感覺良好，能滿足足跟、足底等部位要求；③術中不需要犧牲如脛后動脈、脛前動脈、腓動脈等主要血管，損傷相對小，明顯優于帶主要血管的島狀皮瓣；④供區隱蔽，外觀影響小；⑤設計靈活：可根據受區需要包含或多或少的皮下脂肪組織[2]。該手術方案的缺點：①部分患者需2次使用VSD，耗材較貴；②術前彩超定位要求較高；③術中可能損傷脛后動脈及脛神經；④對術者的顯微外科技術要求較高。

綜上所述，利用“VSD”封閉負壓引流技術可以減少患者換藥痛苦、保護創面、控制感染，促進肉芽生長、提高局部組織抗感染能力；內踝上皮支皮瓣修復足踝部、脛前軟組織缺損，不損傷主干血管，皮瓣血供穩定，存活率高，術后外觀形態滿意度高。

參考文獻

[1] 裘華徳.宋九宏.負壓封閉引流技術[M].2版.北京：人民衛生出版社，2008：3-34.

[2] 侯春林、顧玉東.皮瓣外科學[M].上海：上海科技出版社，2006：9.

[3] 鐘世鎮 王增濤.顯微外科臨床解剖學圖譜[M].濟南：山東科學技術出版社.