腹腔鏡手術治療子宮內膜癌36例臨床分析

摘要：目的：探討腹腔鏡手術對子宮內膜癌的治療效果。方法：對32例子宮內膜癌患者行廣泛子宮切除+盆腔淋巴結清除術.4例廣泛子宮切除+盆腔及腹主動脈周圍淋巴結切除術。觀察手術時間、術中出血量及術后恢復情況。結果：平均手術時間214min.平均出血量211m1。結論 腹腔鏡手術創傷小.術后恢復快.對子宮內膜癌具有較好的治療效果。

關鍵詞：外科操作；腹腔鏡；子宮內膜癌

【中圖分類號】R737.33 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672-8602（2015）01-0366-01

子宮內膜癌是女性生殖道最常見的三大惡性瘤之一，占女性全身惡性腫瘤7% ，占女性生殖道惡性腫瘤的2O% ～3O%，近年來發病率在世界范圍內有上升趨勢，僅次于子宮頸癌。而5年生存率卻逐年下降。20世紀90年代以來，隨著腹腔鏡設備的改進，操作的不斷熟練，腹腔鏡手術逐年運用于婦科惡性腫瘤的治療。國內有相關報道，對腹腔鏡手術治療早期子宮惡性腫瘤的有效性及安全性進行了肯定 ?，F將手術及術后恢復情況報道如下。

一、資料與方法

1.臨床資料 2012年3月～2014年2月間對我院收治的36例子宮內膜癌患者行腹腔鏡手術治療，原位癌1例，I a期9例.I b期3例.Ⅱa期14例，Ⅲa期1例（術前診斷為Ⅱ期，手術分期為Ⅲa期）.其中高分化腺癌9例，中分化腺癌4例，低分化腺癌2例，腺鱗癌1例，子宮內膜內胚竇瘤1例（術前診刮懷疑間質細胞肉瘤.術后病檢診斷為子宮內膜內胚竇瘤），2例合并子宮肌瘤.術前均經分段診刮確診?；颊咂骄g53.2歲（41～7歲）.平均孕次4次（1～7次）。平均產次2.8次（1～7次）.臨床表現為不規則陰道流血者8例，絕經后陰道流血9例，絕經后陰道排液1例，子宮增大者13例（子宮孕40d～ 2月大小）.縮小者2例，正常大小者3例。宮頸輕、中、重度糜爛各1例，宮頸菜花樣新生物1例.余宮頸光滑。雙側附件均未捫及包塊。

2.手術方法

（1）術前準備：術前陰道沖洗及腸道準備1～3d.清潔臍部.術前禁食并清潔灌腸。（2）麻醉方法：全部采用氣管插管靜脈復合麻醉。（3）體位及穿刺部位：取膀胱截石頭低臀高位.右側軀體抬高約3O°。氣腹針在臍孔部穿刺.注入c0：氣體建立氣腹至腹內壓達1.6kPa，用1Omm 套管針（Trocar）穿刺置入腹腔鏡，于左側下腹部各置第二、第三套管針，分別為5ram及1Omm，第三套管針的入路較臍水平線高約2cm.便于切除腹主動脈周圍淋巴結，于右側下腹部相當于麥氏點置入第四個5ram套管針。消毒陰道，放置舉宮器。（4）腹主動脈周圍淋巴結切除術：超聲刀頭通過10mmTorcar進入腹腔，先打開骶前腹膜，暴露雙側髂總動脈及腹主動脈分叉，向上達十二指腸橫部下緣，剪開動靜脈鞘，游離腹主動脈和腔靜脈，切除動靜脈兩側及之間的淋巴結或可疑組織。（5）盆腔淋巴結切除術：沿髂外動脈走向打開側腹膜，向前達子宮圓韌帶附著處并切斷，向內剪開闊韌帶前葉達膀胱腹膜反折處；打開膀胱陰道間隙達盆底，辨認輸尿管并游離之，游離輸尿管及其血管，剪開髂外動脈的血管鞘，切除髂外淋巴結組織，游離髂外靜脈后切除頂端腹股溝深淋巴結，暴露閉孔內淋巴結組織、血管和神經，切除其內淋巴結，再沿髂內動脈切除周圍淋巴結。（6）卵巢動靜脈和子宮動脈的處理：超聲刀打開側腹膜，辨認輸尿管后游離卵巢動靜脈，超聲刀凝切血管組織，并切斷，必要時上生物夾或鈦夾。（7）輸尿管隧道和主骶韌帶的處理：游離輸尿管至子宮頸旁.提起上翻子宮動靜脈暴露主韌帶前葉.可見輸尿管穿過其后，將主韌帶前葉剪斷即可見完整暴露的輸尿管.向側方推開輸尿管和膀胱。然后于距子宮頸約2～3cm處用超聲刀凝切并剪斷骶、主韌帶。暴露陰道膀胱間隙和陰道直腸間隙.游離陰道壁長約3cm。（8）子宮及陰道殘端的處理：切斷陰道前壁上端，將子宮附件從陰道翻出，切斷余下子宮主韌帶，然后切除子宮.經陰道關閉縫合陰道殘端.腹腔鏡下關閉后腹膜。

二、結果

36例患者手術成功無任何手術并發癥。手術時間平均214min（85～355min），平均出血量211ml（100～500m1），術中、術后均未輸血。術后平均肛門排氣時間為2.3d。術后第二天拔引流管.16例術后6d拔尿管，2例術后8d拔尿管，2例發生尿潴留，經針灸及對癥治療3d和5d后恢復排尿功能，其余拔除尿管后均立即恢復排尿功能。術后平均恢復正常體溫時間為3.2d.最高體溫38.4°C。術后平均住院時間9.8d。

術后最長隨訪時間為14個月.所有患者陰道殘端愈合好，盆腔無異常.1例術后出現外陰水腫，術后2周恢復正常。

三、討論

1.腹腔鏡手術治療子宮內膜癌的病例選擇 美國和歐洲等國家已經開展腹腔鏡手術治療子宮內膜癌.實踐證明方法可行：但我國僅有少數醫院開展，且多限于早期病例，即Ia期內患者。本組1 8例子宮內膜癌分期從原位癌至Ⅲ期均有分布.且手術均獲得成功，說明腹腔鏡治療子宮內膜癌并不僅限于I期患者.我們認為子宮內膜癌Ⅱ期以前患者無手術禁忌癥均可行腹腔鏡手術治療。

2.完成手術的條件

2.1熟練的操作和扎實的解剖知識腹腔鏡下手術不同于開腹直視下手術，它要求術者有較好的空間想像力、空間定位力和扎實的盆腔解剖知識。特別是行盆腔淋巴結切除術，難度更大.對術者要求更高。

2.2相關配套的儀器、設備 廣泛子宮切除+盆腔淋巴結切除術出血多.需要嚴格止血。分離組織時減少出血有利于辨清組織層次.所以腹腔鏡檢查和婦科良性疾病的腹腔鏡手術中常用單極和雙極電凝，在惡性腫瘤腹腔鏡手術中則更多的運用超聲刀～。。超聲刀具有煙霧少，組織焦痂少的特點，且無周圍組織傳導損傷。在分離切除血管、止血以及分離輸尿管等方面有極大的優勢。

2.3手術注意事項（1）暴露充分，在清晰的手術視野、明確的組織層次基礎上操作。（2）同開腹手術一樣，腹腔鏡下仍需注意分離輸尿管及打開輸尿管隧道時避免損傷子宮靜脈，一旦損傷，應從容處理，出血輕微可電凝、鈦夾夾閉或直接壓迫止血.出血多則行修補手術。（3）超聲刀雖然是腹腔鏡手術的理想工具.但使用不當同樣會出現并發癥和副損傷。

3.腹腔鏡手術治療子宮內膜癌的優點

3.1適應癥較廣泛 Ⅱ期以前的患者，無手術禁忌癥者均可行腹腔鏡手術。

3.2創傷小腹腔鏡手術切口小，術中切口的牽拉程度小，術后患者感覺傷121疼痛輕微。

3.3術后恢復快 術后第一天患者可下床活動，48h肛門排氣后可進普食，拔除尿管后即恢復排尿功能。

3.4手術并發癥少術后傷口感染、尿潴留等較開腹手術發生少。

3.5不增加住院費用 因患者術后住院時間短，所以并不增加總住院費用。隨著腹腔鏡設備的不斷改進，操作技術的不斷熟練，腹腔鏡手術在婦科惡性腫瘤治療中已取得顯著的進步 ，相信會有更多的子宮內膜癌患者及其它婦科惡性腫瘤的患者采用腹腔鏡手術.術后生存質量能得到改善。

參考文獻

[1] 呂嘉，等.子宮內膜瘤腹腔鏡手術的研究進展.國際婦產科學雜志，2008，35（2）：121—122.

[2] 婁閣，王耀先，陳秀瑋.腹腔鏡治療子宮內膜癌30例臨床分析.腹腔鏡外科雜志，2007，12（2）：93—94.