精準肝切除在肝膽管結石病的臨床應用

摘要：目的：探討精準肝切除在肝膽管結石病的臨床應用。方法：收集我院近3年200例治療肝膽管結石的患者作為研究對象，按患者的手術類型分為2組，50例對照組和150例研究組，研究組接受精準肝切除，對照組接受非精準肝切除。對比兩組手術時間、術中出血量、結石清除率、術后并發癥及住院時間。結果：研究組和對照組手術時間、術中出血量、結石清除率、術后并發癥及住院時間差異有統計學意義（P<0.05）。結論：本次研究認為精準肝切除雖然手術時間長，但術中出血量、結石清除率、術后并發癥及住院時間明顯優于非精準肝切除。

關鍵詞：精準肝切除；非精準肝切除；肝膽管結石

【中圖分類號】R256.4 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672-8602（2015）01-0120-01

隨著肝切除技術的成熟，從既往非規則性切除向現代精準性切除發展，因此肝內膽管結石逐步在各大醫院推廣，廣泛用于現代肝膽外科學。精準肝切除手術通過從解剖學、生理學和病理學對患者進行精確的術前評估，并結合傳統肝臟外科經驗，制訂個體化最佳手術方案。我們查閱文獻，發現精準肝切除用于肝膽管結石方面報道較少。因此本次研究擬收集我院近3年精準肝切除治療肝膽管結石患者的臨床資料，探討精準肝切除在肝膽管結石病的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 收集我院近3年200例治療肝膽管結石的患者作為研究對象，其中左側結石123例，右側46例，雙側31例，按患者的手術類型分為2組，50例對照組和150例研究組，研究組接受精準肝切除，對照組接受非精準肝切除。研究組平均年齡（43.8±12.4）歲，男性89人，女性61人；對照組平均年齡（44.9±11.7）歲，男性33人，女性17人；2組人員性別，年齡差異無統計學意義。

1.2 入選標準 （1）年齡大于18周歲，本次就診手術經過完整。（2）200例患者肝功能Child-Pugh分級為A或B級，白蛋白>150 mg/L和膽堿酯酶>3 500 U/L（3）每個研究對象能配合醫務人員，自愿參與本次研究。

1.3 排除指標：（1）入院時生命體征不平穩的患者。（2）惡性腫瘤，自身免疫性疾病者。

1.4 精準肝切除術 術前采用CT及MRI評估病變與肝臟血管等重要組織的解剖關系，術中膽道鏡了解結石與膽管關系，確定切面、脈管結構，計算剩余肝體積。手術過程：橫斷式切斷病變所在肝Glisson鞘，解剖第二肝門。切除時，超聲刀對小管道止血，大管道給予結扎。保證剩余肝臟結構完整。

1.5 非規則肝切除 不以肝段、肝葉為單位實施肝切除。術中阻斷第一肝門，大塊鉗夾肝組織，縫扎創面。

1.6 術后管理 術后嚴密觀察患者生命體征，保持引流管通暢，早期活動、早期進食、早停輸液等措施。

1.7 評價指標 對比兩組手術時間、術中出血量、結石清除率、術后并發癥及住院時間。

1.8 統計分析方法 將資料錄入SPSS18.0軟件。所有計量資料符合正態分布，采用均數±標準差描述，兩組均數的比較使用t檢驗。計數資料采頻數描述，用χ2檢驗法。當P<0.05時，判斷有統計學意義。

2 結果

2.1 研究組和對照組手術時間、術中出血量、結石清除率、術后并發癥及住院時間比較 研究組和對照組手術時間、術中出血量、結石清除率、術后并發癥及住院時間差異有統計學意義（P<0.05），見表1，表2。

3 討論

黃志強院士提出肝內膽管結石手術原則為清除病灶、解除梗阻、通暢引流[1]。根據這一原則，肝段或肝葉切除術是治療肝內膽管結石效果最好的手術方法。但肝內膽管結石并不單純盲目行肝切除術，還要關注患者術后膽管的恢復。因肝膽管結石肝組織多有萎縮或纖維化，因此病變范圍與正常肝組織有著分界線，此界線是保證肝切除術取得良好療效的基礎，也是精準肝切除技術的基礎[2]。目前微創外科與外科微創化是外科主旋律。精準肝切除依據病變膽管樹呈區域性分布，在切除病灶的同時，使剩余肝臟功能最大化。這就要求手術醫生做好以下幾點[3]：（1）術前準確評估，依靠影像學知識評估病變周圍解剖，如使用CT三維重建或CT二維圖像重建。（2）手術依靠B超和膽道鏡了解結石及膽管病變范圍，確定切緣、切面及保證脈管完整性，確保應對各種復雜解剖關系，提高手術有效性。（3）術中利用超聲刀對于肝內小的管道進行切除止血，大管道給予結扎，保證術后預留肝臟功能能充分代償。

本次研究發現研究組和對照組術中出血量、結石清除率、術后并發癥差異有統計學意義（P<0.05）。即相對于非精準肝切除，精準肝切除優點為[4，5]：（1）準確避開大的血管及膽管，減少術中出血及術后并發癥。（2）準確分界病灶劃線，完整切除病變膽管樹及所引流的肝臟區域，避免損傷主要肝靜脈。而非規則肝切除術以清除病灶為手術目的，切除范圍劃定模糊，因此結石清除率低。

綜上所述，本次研究認為精準肝切除雖然手術時間長，但術中出血量、結石清除率、術后并發癥及住院時間明顯優于非精準肝切除。

參考文獻

[1] 董家鴻，黃志強.精準肝切除-21世紀肝臟外科新理念[J].中華外科學雜志， 2009， 47（21）： 1601-1605.

[2] 黃志強.肝內膽管結石手術方法的選擇[J].中國實用外科雜志， 1994， 14（3）： 136-138.

[3] Chen DW， Tung-Ping Poon R， Liu CL，etal. Immediate andlong-term outcomes of hepatectomy for hepatolithiasis [J].Surgery， 2004， 135（4）： 386-393.

[4] 韓殿冰，董家鴻.肝切除治療肝膽管結石病治療效果的Meta分析[J].消化外科， 2006， 5（3）： 194-196.

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