抗高血壓藥物在臨床的合理應用

高血壓是一種常見的心血管疾病，以動脈血壓增高為臨床主要表現?近年世界衛生組織/國際高血壓聯盟（WHO/ISH）建議將高血壓定義為：未服抗高血壓藥情況下，收縮壓大于140mmHg?根據病因，高血壓分為原發性及繼發性兩類?繼發性高血壓是某些疾病的一種臨床表現，應主要針對特殊病因進行治療?原發性高血壓（又稱高血壓病），在臨床上占90%，其病因尚未完全清楚，目前認為與交感神經功能紊亂?血漿腎素水平升高及體內一些活性因子的變化等有關?抗高血壓藥主要用于原發性高血壓的治療?根據高血壓發病緩急及病情進展情況，可分為急進型和緩進型?急進型又稱為惡性高血壓，臨床較少見?緩進型又根據血壓升高的情況及重要臟器功能有無損傷及損傷程度分為輕?中?重度或一?二?三級高血壓?應根據高血壓的不同類型及分期選用適當藥物治療?

1 抗高血壓藥應具備的特性

1.1 對各型抗高血壓均有較強的降壓作用與適當的持續時間?理想的降壓藥物應該能夠確保血壓整個24小時期間均得到持續平穩的降低?

1.2 用藥后心血管系統仍能維持正常調節作用，保持內環境的穩定反射，不引起直立性低血壓或反射性心動過速，在臥位時仍有效?

1.3 不引起血中腎素活性增高?

1.4 不良反應（如心悸?口干?惡心?腹瀉?干擾性功能?嗜睡?中樞興奮或眩暈等）較少?

1.5 無嚴重不良反應，如過敏，白細胞減少，干擾代謝，損害肝?腎功能等?

1.6 胃腸吸收良好?

1.7 無耐受性，不引起水鈉潴留?

1.8 能減輕左心室肥大和血管的硬化程度?

1.9 可與其他藥物配伍應用?

1.10 每日服用次數較少，日服1次即可奏效，最多2次?

目前所有抗高血壓藥物很難全部滿足上述標準，可根據上述特性作出評價?

2 各類降壓藥的選用

2.1 利尿劑： 適用于一?二級高血壓，尤其在老年高血壓或并發心衰者，但痛風患者禁用，糖尿病和高脂血癥患者慎用?它們作用溫和持久，基本作用是排鈉利尿，故可引起低血鉀?高血糖?高尿酸及脂質代謝紊亂?臨床常將氫氯噻嗪與其他降壓藥組成復方使用，即可增強療效，又可減少不良反應，并提高患者依從性?可選用氫氯噻嗪12.5mg每日1～2次；吲噠帕胺1.25～2.5mg，每日1次?

2.2 β1 受體阻滯劑： 適用于一?二級高血壓，尤其在靜息時心率較快的中青年患者或合并心絞痛時?心臟傳導阻滯?哮喘?慢性阻塞性肺病與周圍血管病患者禁用?Ⅱ型糖尿病患者慎用?可選用美托洛爾50mg，每日1～2次；比索洛爾2.5～5mg，每日1次?

2.3 鈣拮抗劑： 適用于各級高血壓，尤其是老年高血壓或合并穩定性心絞痛時?二氫吡啶類鈣拮抗劑禁用于心臟傳導阻滯和心力衰竭患者?不穩定性心絞痛和急性心肌梗死時禁用速效型二氫吡啶類鈣拮抗劑，應優先選擇長效制劑?可選用非洛地平緩釋片5～10mg每日1次；氨氯地平5～10mg每日1次?

2.4 ACEI： 適用于高血壓合并糖尿病，或者并發心臟功能不全，腎損害有蛋白尿的患者?妊娠和腎動脈狹窄，腎功能衰竭患者禁用?可選用依那普利10～20mg，每日1～2次；卡托普利12.5～25mg每日2～3次?

3 抗高血壓藥物的合理應用

3.1 根據病情及藥物特點選擇應用抗高血壓藥 在原發性高血壓中，對癥狀不明顯，且無產生其他心血管病的危險因素存在的高血壓病人可不用藥物治療，采用限制鈉鹽攝入?運動等措施，可使血壓降至正常水平；若血壓不能控制在正常范圍內或有其他危險因素存在如糖尿病?高脂血癥?靶器官損害等應進行藥物治療?噻嗪類利尿藥?β受體阻斷藥?鈣通道阻滯劑?血管緊張素轉化酶抑制藥及AT1受體阻斷藥可作為治療高血壓的一線藥物?許多研究表明，此五類藥物能降低高血壓患者腦血管病的發病率和死亡率?若病人對一種藥效果不好，可加作用機制不同的另一種藥?如利尿藥可提高血管緊張素轉化酶抑制藥的降壓作用，也可與β受體阻斷藥或鈣通道阻滯藥合用?若兩個藥仍不能控制血壓，可加用第三種藥?大規模臨床試驗證明，不同作用機制的降壓藥聯合應用，多數起到協調作用，并且使每種藥物的用量均減少，不良反應減少?

3.2 個體化治療 20世紀70年代提出階梯式用藥方案，80年代開展大規模試驗，對高血壓治療作出重大貢獻，降低了心腦血管病的死亡率?90年代發現此法不能滿足所有高血壓患者的需要，而被更加個體化的治療方法所取代?根據患者的年齡?性別?種族?病理特點?相伴的其他疾病等情況及藥物的特點，采用個體化治療方案，讓患者得到最佳的抗高血壓治療，并且防止動脈粥樣硬化的發展，控制其他危險因子（如高脂血癥?糖尿病?吸煙等），逆轉靶器官的損傷，維持和改善高血壓患者的生活質量，降低心血管的發病率及死亡率等?

3.3 根據合并癥選用抗高血壓藥物 如高血壓合并冠心病或心力衰竭者，可選用利尿藥?哌唑嗪?甲基多巴，卡托普利等作用緩和而不使心率加快的藥物，不宜選用肼屈嗪；合并腎功能不良者應選用利尿藥?甲基多巴?肼屈嗪等不影響腎功能的藥物，胍乙啶和可樂定降壓同時使腎血流量減少，不宜選用；合并消化性潰瘍者不宜選用利血平；合并腦血管功能不全者應慎用或禁用胍乙啶及神經節阻滯藥，避免降壓過快及引起直立性低血壓；高血壓合并支氣管哮喘?慢性阻塞性肺疾病患者，，不宜選用β 受體阻斷藥；高血壓合并糖尿病或痛風者不宜選用噻嗪類利尿藥?