經皮經肝門靜脈栓塞食管胃底靜脈治療門脈高壓性上消化道出血

【中圖分類號】R573.2 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672-8602（2015）05-0158-02

門脈高壓導致胃底食管靜脈曲張破裂出血是上消化道出血的常見原因，其出血量大，來勢兇猛，常危及生命?

對于胃底食管靜脈曲張破裂的上消化道出血，目前臨床治療方法較多，內科治療（藥物治療?三腔管壓迫或硬化曲張的靜脈等）大多無效（患者容易再次大出血），外科治療（斷流術或各種分流術）病死率達高，肝移植雖然能有效緩解門脈高壓，但又受到一定（技術?費用等）的限制?經皮肝門靜脈食管胃底靜脈栓塞術療效肯定?方法簡便?創傷小，從而為本癥提供了一種理想的治療方案，對于防范再出血起到了一定的作用?

1 材料與方法

選擇確診的門脈高壓性胃底食管靜脈曲張破裂大出血（單次出血量>500ml患者4例?在透視下，用經皮經肝膽道穿刺的器械和方法（穿刺點略后）穿刺肝內門脈分支?穿刺成功后行門脈造影了解門脈，胃冠狀靜脈及胃短靜脈情況?然后將導管送入胃冠狀靜脈及胃短靜脈，透視下經導管推注栓塞劑，

先用無水乙醇破環曲張的血管內膜，然后再用明膠海綿顆粒或彈簧鋼圈栓塞上述曲張的靜脈主干?栓塞結束后造影復查栓塞情況?

2 結果

4例患者栓塞治療均獲成功，無一例發生并癥；栓塞前后造影觀察見迂曲擴張的靜脈（叢）消失，近期（隨訪3個月）止血效果良好；患者未再出現兇險性大出血?有1例患者在栓塞后2周后又出現少量出血（大便隱血試驗+），給予對癥治療后隱血試驗轉為陰性?

3 討論

門靜脈是一支短而粗的靜脈干，有脾靜脈和腸系膜上靜脈兩個主要屬支匯合而成，門靜脈系統和腔靜脈系統之間存在著廣泛的交通支，肝硬化時出現門靜脈壓力增高（>200mmH2O），導致門靜脈系統大小?形態發生變化，以及血流動力學的改變，許多部位與腔靜脈系統之間建立門-體側支循環，其中，引起上消化道出血的主要（開放的）側支是食管胃底處的靜脈（叢）：胃冠狀靜脈和胃短靜脈?

胃底食管靜脈是門脈高壓狀態最具有意義的側支循環通路?胃底食管靜脈離門靜脈最近，食管靜脈位于胸腔，吸氣時為負壓，因此，門脈高壓時導致該處靜脈曲張最顯著?在食管胃底交界處以上的1.3～1.5cm范圍內，靜脈主要位于食管的黏膜層，極容易引發上消化道出血，被視為門脈高壓食管胃底靜脈曲張破裂出血的高危區?

栓塞治療創傷小，只需皮膚小切口（<5mm）即可；療效肯定：迂曲擴張的胃底食管靜脈（叢）被破壞?栓塞后，門靜脈的血流經過該處（高危區）的量明顯減少，因此?可以明顯降低大出血的概率，能最大程度地緩解再出血?有條件的醫療機構還可以進行門脈壓力穩定，有助于臨床診斷并且還可以觀察栓塞前后門靜脈內的壓力變化，有助于判斷預后；同時，也為患者的進一步治療（門-體靜脈分流?肝移植）贏得了時間?

經皮肝穿刺門靜脈栓塞胃底食管靜脈（叢）可能有多種并發癥，如血氣胸?腹腔出血?重要血管損傷等?我們通過對5例患者的栓塞治療認為規范?細致的操作是成功的關鍵，嚴格按照操作規程能明顯降低并發癥的發生率?比如穿刺點的嚴格定位?單點穿刺等?

曲張的胃底食管靜脈（叢）被栓塞后，一般在2周左右容易發生再出血，這與國內報道基本一致?可能是因為由于曲張的主要靜脈被栓塞后，門靜脈壓力又發生變化（增高），新的側支循環建立，引起小的靜脈再次出血，但一般出血量較少?