血液透析中低血壓的預防及護理

關鍵詞：血液透析 低血壓 慢性腎功能不全

【中圖分類號】R459.5 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672-8602（2015）04-0585-02

低血壓是慢性腎功能不全血液透析患者的最常見并發癥之一，血液透析中低血壓的發生率為20%～40%。這不僅影響血液透析的順利進行，而且降低透析效果.甚至危及患者的生命。我院自2013年2月至2014年12月為55例維持性血液透析患者血液透析治療3910次，其中出現低血壓172次，明顯低于文獻報告，現將其進行了回顧性分析，并報告如下。

1臨床資料

1.1一般資料 本組55例患者，男性37例，女性18倒，年齡28—79歲，每周1-3次，每次4.0～4.5h，超濾量1000—6000ml，血流量150—240ml/min，透析時間3個月至7年。透析過程中有3例患者多次發生低血壓，最多者發生59次，其次為48次和29次，單次發生者4例，偶爾發生者5例共計32次。

1.2臨床表現 血壓下降標準為平均動脈壓比透析前下降4kPa（30mmHg）以下，或收縮壓降至12kpa（90mmHg）以下，高血壓者比平時下降25%。輕者表現為頭昏，眼花，出汗，打哈欠，便意，也可無任何癥狀。重者表現為血壓顯著下降，面色蒼白，嘔吐，腰痛，心肌缺血，心律失常，意識喪失。癲癇，心跳驟停，甚至死亡。

1.3治療方法與結果 立即停止超濾，減慢血流量到150ml/min，病人取頭低腳高位，補充0.9%氯化鈉溶液100—250nl，并迅速靜脈注射50%葡萄糖溶液60—120ml后，繼續透析至結束的112次。血壓下降迅速并伴有惡心，嘔吐.肌肉痙攣，意識喪失等并發癥而提前結束治療的6次。給予低溫高鈉透析的54次。應用預防措施：控制透析期間體質量的增加，正確評估病人的干體質量和脫水量，維持血漿滲透壓，提高透析液濃度，改變透析方式.合理使用降壓藥，密切觀察病情變化，及時有效的進行衛生宣教，病人的發作次數明顯減少。

2 護理體會

2.1原因分析

2.1.1有效血容量減少 透析早期血壓下降是由于患者首次透析對血容量減少不適應，特別是年老體弱、兒童容易發生。透析中、后期血壓下降多由于超濾過多過快，每次的超濾總量大于體重的6.7%，低鈉透析，透析液中鈉濃度偏低小于135mmol/L，貧血、低蛋白血癥。

2.1.2血漿滲透壓的變化 在透析中由于清除尿素、肌酐等溶質，血漿滲透壓迅速下降，并與血管外液形成一個滲透壓梯度，驅使水分移向組織間或細胞內，有效血容量減少，導致血壓下降。

2.1.3 進餐 使全身器官血容量重新分布，循環血容量減少，導致血壓下降。

2.2護理

2.2.1心理護理實施 健康護理教育，正確及時的心理疏導，應用通俗易懂的語言向患者介紹透析的原理，方法及作用，以消除病人的焦慮和恐懼等心理。向病人解釋清楚透析過程中可能出現的頭昏、限花、惡心、嘔吐、出汗等低血壓并發癥，一旦出現時，病人不至于過分緊張，護理人員可以及時發現異常癥狀并給予處理”。

2.2.治療措施一旦發生低血壓，立即使病人取平臥位或頭低腳高位，同時停止超濾，減慢血流量至150ml/min，從泵前輸入0.9%氯化鈉溶液100—250m1.并迅速靜脈注射50%葡萄糖溶液60—120 ml，以補充血容量，同時監測血壓，血壓恢復后，停止輸液。本組中112次緩解。嚴重者，出現肌肉痙攣，意識喪失，癲癇者，立即結束透析，并輸入0.9%氯化鈉溶液100～250inl后，6次緩解。

2.3預防措施

2.3.1控制透析期間體質量的增加.正確評估病人的干體質量的脫水量血液透析病人需要根據患者的尿量，心臟情況，血壓及全身有無浮腫等來限制水，鈉的攝人量，其攝人量要使血透期間體質量增長小于1keg/d，或小于干體質量的3%～5%，可避免發生心力衰竭和血液透析低血壓。正確評估病人干體質量并及時修正干體質量，防止脫水過量.首次透前測量基本體質量，每次透析前測量病人體質量。了解其飲水量，進食量，尿量及衣褲著裝增減情況，觀察有無浮腫，心慌，氣短，發熱，嘔吐，腹瀉等，準確計算所需脫水量，以免脫水最過多，使血容量減少，引起低血壓。如透析治療后，一般狀態及食欲逐漸改善，尿量增加，浮腫明顯減輕，體質量增加，應考慮干體質量增加。

2.3.2維持血漿滲透壓.提高透析液濃度有條件者，可提高透析液鈉濃度，用含鈉140—142mmol/L透析液，可采用序貫鈉即先高鈉后低鈉；對低蛋白血癥者。在透析時輸入白蛋白，血漿或其它膠體溶液；對有低血壓傾向者，可用血液濾過或序貫超濾透析及腹膜透析。

2.3.3透析過程中密切觀察病情變化在透析過程中密切觀察病情變化，每小時記錄血壓、脈搏、跨膜壓、超濾量，肝素量等，有低血壓傾向者，及時測量血壓、脈搏情況，在觀察過程中，每位護士應赦到勤問，勤巡視.勤饅i量，發現低血壓先兆，應減慢血流量至150m//min，及脫水速度，用0.9%氯化鈉溶液100—250ml靜脈滴注或50%葡萄糖溶液60ml靜脈注射，協助病人口服高張鹽水，待先兆頭癥狀消失后，再逐漸恢復血流量及脫水速度，并密切觀察，防止血壓繼續下降。透析過程中密切觀察管道連接處及穿刺部位有無出血滲血，發現問題及時處理，2.3.4豆時進行有效的衛生宣教護理人員要及時進行衛生宣教，使透析患者懂得控制進水量的重要性及虛報體質量的危害性，其攝入量應量出為人的原則，原則上每日進液量為①每周兩次透析時.無尿者每日飲水量不超過200ml，有尿者為尿量加200

ml。②每周三次透析時.無尿者每日飲水量不超過500 m1.有尿者為尿量加560ml；蛋白攝人量：成人一般量1，0—1.2 e/（kg·d），兒童，青少年.營養不良者.大量蛋白尿，每周透析三次者，可增至1.5g/（kg·d），在質的方面為80%的高生物價優質蛋白；熱量～般為35一加KcaⅣ（kg·d）。在測量體質量時，醫護人員要認真監測體質量，防止病人虛報體質量.致過快過量的脫水而引起低血壓。需服用降壓藥者，因降壓藥可消除血管阻力增

加的反應，引起透析中低血壓或透析后的直立性低血壓，因此，應及時調整降壓藥劑量和服藥時間。一般透析前，必要時整個透析日停用降壓藥。透析中進食者，進食后使腹腔臟器的血流需要量增加，引起血壓下降，應盡量避免。

3 討論

血液透析發生低血壓是常見透析并發癥，跟多種因素有關。我們觀察到透析期間體重增加過多、透析超潑、量過大、超濾速度過快，造成毛細血管的再充盈不良，血容量下降，引起低血壓是主要原因，因此透析患者要嚴格限制液體人量，控制體重過度增加。血漿肢體滲透壓在促進血管再克盈，保證有效循環血容量起重要作用，血漿肢體滲透主要靠白蛋白來維持，透析常有蛋白質氨基酸和維生素的丟失，因此在飲食中可將膳食原則適當放寬以加強營養。容量依賴性高血壓患者，透命程中超濾脫水量大，血壓易降低，因此透析前避免服用降壓藥或減少劑量，尤其是血管擴張藥物。進食可興奮迷走神經，胃腸道血管擴張，使全身血液重新分布，引起相對血容量不足，從而導致有效回心血量減少，誘發低血壓，因此要避免在血透過程中進食，特別是血透后期進食。透析過程密切觀察透析機運轉情況，隨時查看透析參數，準確記錄每小時透析數據并測量血壓，嚴密觀察血壓變化，準確判斷低血壓的發生。我科通過對血液透析中發生低血壓的觀察，采取了針對性的護理措施，血液透析中發生低血壓的情況大幅度降低，取得了良好效果。

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