直腸癌的11例術式選擇研究

摘要：目的：探討直腸癌的術式選擇，提高直腸癌的外科治療水平?方法：對11例直腸癌患者進行術前的全面評價，根據評價結果選擇相應的術式?結果：患者經過詳細的病史和全面細致的體檢同時結合腫瘤的位置?大小及患者身體狀況決定手術方式?4例女性患者擬在全麻下行直腸癌經腹會陰聯合切除術（Miles術）；2例行直腸癌經腹前切除術（Dixon術； 3例在全麻下行全結腸直腸切除+回肛吻合及全結腸直腸切除+回腸貯袋肛管吻合術?2例老年患者因其體弱，不能承受根治性手術時，只能行姑息性手術，即Hartmann術?結論：直腸癌外科治療術式較多，臨床選擇時要結合腫瘤大小?位置及患者體質?年齡等多方面因素進行，必須在全面了解患者的全身情況和局部條件后才能決定?

關鍵詞：直腸癌；手術；方式分析

【中圖分類號】R735.3+7 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672-8602（2015）05-0161-01

引言

直腸癌外科治療的難點很大，這是由直腸癌的解剖位置導致的?直腸癌由于其解剖位置以及與周圍組織的關系密切，手術治療比較困難?并發癥較多?功能性損傷較常見?復發率較高，臨床上直腸癌的治療主要還存在肛門的保留?膀胱和性功能的損害以及局部復發率高等難點?影響保肛手術的因素主要包括兩個方面，即主觀因素和客觀因素[1]?在主觀上，醫生不能為了提高保肛率或是為了滿足患者或家屬的愿望降低保肛的基本條件，從而造成不可挽回的后果?所謂客觀因素，主要是指手術技能技巧?患者的身體狀況和腫瘤情況等?一般來說，手術技能技巧是可以在臨床實踐中改善的，而患者的條件和腫瘤情況是不變的?

導致直腸癌局部復發的治療因素主要包括術前?術中和術后的相關治療因素?因此在設計治療和執行治療過程中，全面考慮治療方案和認真地執行操作細節是減少腫瘤局部復發和提高腫瘤治愈的保證?下面將11例直腸癌的外科治療簡單分析如下：

1臨床資料

12例直腸癌患者均來自本院，其中，男5例，女6例，年齡34----71歲?患者主訴大便形狀改變，伴黏液血便2---3個月余，近1個月出現便意頻繁，便不盡感?門診就診直腸指診，提示直腸前壁可捫及高低不平的質硬腫塊，腸腔狹窄呈環形，指套退出時染有血跡及黏液?腸鏡檢查提示：4例女性患者距肛緣3cm 處可見一2cm×4cm環形潰瘍，占腸腔3/4周，7例腫瘤距肛緣5cm?取3塊組織行病理活檢，病理檢查結果：直腸低分化腺癌?入院后患者進行體格檢查，體溫?脈搏?呼吸?血壓均正常，發病以來患者體重皆不同程度的減輕?所有患者既往身體健康，無家族史?入院后行胸部X線?腹部B超?心電圖檢查，結果均正常?入院診斷：直腸癌?

2方法

術前的全面評價是直腸癌術式選擇的依據?一般來說，直腸癌的術式較多?如何進行選擇必須在全面了解患者的全身情況和局部條件后才能決定?全身情況主要包括患者對手術的耐受性及有無其他并發癥的存在等；局部條件主要包括局部解剖條件和腫瘤局部浸潤情況?因此，詳細的病史和全面細致的體檢，必需的實驗室檢查和各種輔助檢查包括對心?肺?肝?腎功能的檢查，凝血機制，腹部和直腸腔內B超，X線包括CT掃描?MRl?纖維結腸鏡檢查等都是直腸癌手術前重要的檢查內容?臨床根據腫瘤的位置?大小及患者身體狀況決定手術方式：腫瘤距肛緣5cm以上的患者可以行保留肛門的手術，即直腸癌經腹前切除術（Dixon術）；當腫瘤距肛緣5cm以內的患者行不保留肛門的手術，即直腸癌經腹會陰聯合切除術（Miles術）；當腫瘤有遠期轉移或患者年老體弱?不能承受根治性手術時，只能行姑息性手術，即Hartmann術?

具體采用何種術式，應根據以下情況綜合考慮?腹膜返折上的直腸癌原則上都可選用直腸前切術?腹膜返折下直腸癌充分游離后，切除腫瘤下3cm正常直腸后，肛提肌上殘留直腸的長度是決定手術方式的最重要依據?一般來說，對肛提肌上殘留直腸大于2cm者，應首選Dixon術，殘留直腸在1～2cm者，可用吻合器行低位吻合術；對直腸殘端小于lcm，低位吻合手術困難者，可選做結腸肛管吻合術（Parks）或行肛管結腸拉出切除術（改良Bacon術）?當切除腫瘤遠端3cm正常腸管后，肛提肌亦被切除時，應選擇腹會陰切除術（Miles）?

此外，對腫瘤位于直腸前壁或位于直腸兩側壁，后壁腫瘤侵及直腸達1/2周徑的女性患者，通常選用后盆腔清掃術；對腹膜返折下直腸癌局限于黏膜或黏膜下層，低惡性或良性腫瘤直徑小于3 cm者，一般選經肛門或經骶的局部切除術?

3結果

11例患者經過詳細的病史和全面細致的體檢同時結合腫瘤的位置?大小及患者身體狀況決定手術方式?4例女性患者擬在全麻下行直腸癌經腹會陰聯合切除術（Miles術）；2例行直腸癌經腹前切除術（Dixon術； 3例在全麻下行全結腸直腸切除+回肛吻合及全結腸直腸切除+回腸貯袋肛管吻合術?2例老年患者因其體弱，不能承受根治性手術時，只能行姑息性手術，即Hartmann術?

4討論

直腸癌Miles術切除范圍大，包括乙狀結腸下端?全部直腸?肛管括約肌?肛提肌?坐骨直腸窩脂肪及肛門周圍約5cm直徑的皮膚，還包括腸系膜下動脈及周圍淋巴結，手術將乙狀結腸的近端在左下腹作永久性乙狀結腸造口[2]?

本研究中4例女性患者因腫瘤位置低，腫瘤距肛緣3cm，無法行保留肛門的手術?而采取在全麻下行直腸癌經腹會陰聯合切除術（Miles術），術前3d每晚用0.05%氯己定（洗必泰）溶液沖洗陰道，術前晚沖洗后擦干，在陰道壁上涂甲紫；術前ld口服50%硫酸鎂l00ml行腸道準備，在左下腹的腹壁上造口定位?女性直腸的前面是陰道，有的直腸腫瘤已侵犯到陰道，手術中有可能需要行部分陰道切除，術前行陰道沖洗的目的是清潔陰道，術前晚沖洗擦干后涂甲紫的目的是給陰道壁著色，手術中可避免誤切陰道?該4例患者得知要行永久性腸造口術，情緒低落，經常偷偷落淚，特別加強了心理護理，請造口訪問者給予心理指導?

5例患者因腫瘤距肛緣5cm以上，可以行保留肛門的手術，因此行直腸癌經腹前切除術（Dixon術）?另外2例患者，雖然腫瘤距肛緣5cm以上但是患者年齡較大，且體質弱，不能承受根治性手術時，只能行姑息性手術，即Hartmann術?

總之 ，直腸癌的術式選擇 ，需在術前綜合評價患者的各項指標同時結合腫瘤的位置?大小及患者身體狀況決定手術方式?

參考文獻

[1] 高勇 .直腸癌擴大根治術的臨床研究 【J】.中國實用醫刊，2015（42）04： 29-30.

[2] 丁培霖，唐武，施展，王建東 . 青年人結直腸癌臨床病理特征及外科治療【J】 . 醫學臨床研究，2012（ 29）：07.