淺析癲癇發(fā)作及其持續(xù)狀態(tài)重癥監(jiān)護(hù)室診治

摘要： 癲癇持續(xù)狀態(tài)（status epilepticus，SE）的種類有很多，比如癲癇發(fā)作及癲癇持續(xù)狀態(tài)（seizures and status epilepticus，SSE）和非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)（nonconvulsive status epilepticus，NCSE）。以SSE這類病癥及并發(fā)癥住進(jìn)重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）的患者占到ICU患者總數(shù)的3.3%，病死率是30%，導(dǎo)致死亡的直接原因有很多，比如心跳驟停、進(jìn)行性血壓下降、腦疝、腦水腫、腦缺血缺氧等。據(jù)臨床統(tǒng)計，SSE是重癥監(jiān)護(hù)室中最為常見的一種神經(jīng)系統(tǒng)急診。NCSE占全部SE的25%～50%，占全部重癥監(jiān)護(hù)室中神經(jīng)系統(tǒng)所致昏迷患者的8%～34%。本文主要介紹了癲癇發(fā)作和持續(xù)狀態(tài)在重癥監(jiān)護(hù)室中的診治。

關(guān)鍵字：癲癇持續(xù)狀態(tài)；癲癇發(fā)作；SSE；NCSE；重癥監(jiān)護(hù)室；

【中圖分類號】R742.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1672-8602（2015）05-0467-01

1 SSE臨床診斷與鑒別

SSE診斷與鑒別主要包括識別癲癇發(fā)作，確認(rèn)癲癇持續(xù)狀態(tài)，癲癇分類及病因確定。在重癥監(jiān)護(hù)室中較為常見的SSE是原發(fā)性或者繼發(fā)性的全面驚厥性發(fā)作和癲癇或驚厥持續(xù)狀態(tài)（SE），盡管臨床診斷并不難，但經(jīng)常容易和暈厥發(fā)作相混淆，暈厥發(fā)作主要包括低血糖、腦缺氧損傷性肌陣攣抽搐、假性癲癇發(fā)作等。NCSE臨床表現(xiàn)為口咽自動癥、頭眼偏斜、凝視不語、肢體肌肉或微細(xì)面肌抽搐、發(fā)作性認(rèn)知障礙及行為異常，表現(xiàn)多樣，分類和臨床診斷相對困難。廣泛性NCSE的特征主要是發(fā)作突然停止不伴發(fā)作后精神和意識異常，盡管腦電圖欠缺雙側(cè)同步陣發(fā)性和對稱性的特征，不能排除失神性SE（ASE）；相反，復(fù)雜部分性SE（CPSE）在發(fā)作之后仍然可能繼續(xù)抑郁或意識模糊的狀態(tài)。感染性腦病、代謝和中毒也可表現(xiàn)為語言減少、肌張力障礙、精神癥狀和意識改變，鑒別NCSE的辦法是長程腦電圖監(jiān)測。

假性SE（PSE）指的是持久或反復(fù)非癲癇性發(fā)作，產(chǎn)生這一病癥的原因可能是在ICU過大劑量的抗癲癇藥物（AEDs）的錯誤治療所致，并附帶有腦缺血、低血壓和呼吸抑制等嚴(yán)重后果。鑒別PSE、廣泛性驚厥性SE（GCSE）和CPSE可通過腦電圖特征、自傷情況、起病緩急、有無尿失禁、自主發(fā)聲、肢體矛盾運(yùn)動、眼球活動、意識反應(yīng)及既往病史等。

2 腦電圖診斷

大部分的SSE確診都需要有腦電圖診斷。典型的NCSE腦電圖是3.0～3.5Hz棘-慢復(fù)合波，這種波具有對稱性、同步性、廣泛性和節(jié)律性的特征，非典型腦電圖的棘-慢復(fù)合波一般是不全部具有上述四個特征，也可能是兩個或多個棘波伴有一個慢波活動。NCSE腦電圖的形式多種多樣，大部分呈現(xiàn)間接性或者連續(xù)性放電，期間伴有中斷數(shù)十秒的癲癇性放電，這種腦電圖可能發(fā)生在頻率、波幅和形態(tài)的動態(tài)變化中。邊緣性腦電圖包括三相波（TWs）和周期性癲癇性放電（PEDs）。PEDs指的是暫時性和發(fā)作本身有關(guān)的皮質(zhì)刺激性放電，主要包括雙側(cè)獨(dú)立同步（PLEDs）、刺激誘導(dǎo)節(jié)律發(fā)作性或周期性放電、周期性單側(cè)癲癇性放電和周期性廣泛性放電。NCSE患者中較為常見的是PLEDs，這種圖形一般情況下在臨床發(fā)作后的一到四天出現(xiàn)，持續(xù)時間在10分鐘及以上，放電頻率大于1Hz。臨床表現(xiàn)主要有，意識水平下降、輕微肢體抽動和面肌抽搐。假性PLEDs和腦氣質(zhì)病變有關(guān)，多反應(yīng)為皮質(zhì)興奮。TWs多以1～2Hz的節(jié)律性復(fù)合波和中高幅成串爆發(fā)出現(xiàn)，在代謝性或中毒性腦病和NCSE中，這兩者的區(qū)別在于，后者的節(jié)律性腦電活動在安定類藥物中會有更為明顯的抑制反應(yīng)。

3 ICU診療指證

SE疾病需要進(jìn)入ICU進(jìn)行診治的主要有下面幾種情況：

（1）在住院之前AEDs搶救治療失敗；

（2）之前有嚴(yán)重的癲癇性或癲癇發(fā)作的腦病史；

（3）急性代謝異常、中毒、感染等病因?qū)е碌腟E；

（4）由中樞神經(jīng)系統(tǒng)的病變引起的無法給出科學(xué)解釋的持續(xù)昏迷狀態(tài)；

（5）伴有腦疝或顱內(nèi)高壓癥狀的SE；

（6）有其他特殊檢查的SE，需要腦電或心電監(jiān)護(hù)；

（7）需要多重治療或者聯(lián)合治療的頑固性SE；

（8）與心臟相關(guān)的病因所導(dǎo)致的SE；

（9）需要綜合治療或者生命支持的SSE。

對于各種SE患者的治療，除了有序使用AEDs外還需要配有各種綜合防治的措施，比如為避免胃食管反流而抬高頭位，為保持通暢而清理氣道，及時補(bǔ)充葡萄糖和氧份，盡可能糾正多器官、多系統(tǒng)功能和代謝異常，降低癲癇發(fā)作的閾值。同時需要注意的還有，防治靜脈血栓、褥瘡和消化道出血等并發(fā)癥的出現(xiàn)，根據(jù)治療進(jìn)程及時進(jìn)行腦電圖、心電圖和顱內(nèi)壓的監(jiān)測。對于由于癲癇發(fā)作導(dǎo)致昏迷的患者，需要進(jìn)行連續(xù)48小時的腦電圖監(jiān)測。

4 ICU中SSE治療

在ICU中治療SSE，應(yīng)該遵循以下這些原則和注意事項(xiàng)：

（1）精準(zhǔn)掌握常用的AEDs的用藥方法、負(fù)荷劑量、毒副反應(yīng)和起效時間；

（2）癲癇發(fā)作后以最快速度注射有效快速的AEDs，抑制患者大腦神經(jīng)元的異常放電活動，盡可能降低癲癇發(fā)作給患者帶來的傷害；

（3）密切關(guān)注患者，維持患者正常生命體征，確保患者的血藥濃度、腦電活動、體內(nèi)代謝都處在正常值范圍內(nèi)，盡可能避免病情復(fù)發(fā)。

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