三維體積變化對局部晚期NSCLC同步放化療近期療效評價

宋曉，袁勝利

（1 青島大學醫學院附屬青島市市立醫院腫瘤內科，山東 青島 266011； 2 河北北方學院附屬第一醫院放療科）

肺癌已成為世界范圍內最為常見的惡性腫瘤之一［1］，國內肺癌的發病率和死亡率占城市惡性腫瘤之首位。而非小細胞肺癌（NSCLC）占全部肺癌病例的80%。肺癌的預后與臨床分期及治療方法密切相關。早期發現、早期診斷、正確分期、合理治療以及及時評價治療效果，對于延長肺癌病人的壽命、改善其生存質量具有十分重要的意義［2］。目前，對于局部晚期NSCLC的標準治療方法為同步放化療［3］，但是對療效的評價方法卻有多種，其中應用最廣泛的為世界衛生組織（WHO，二維）標準和實體瘤療效評價標準（RECIST，一維）。這兩種方法評價同一病人的療效時常存在差異，給臨床工作帶來了一定的困難。本研究從治療前后影像學上腫瘤三維體積的變化來評價療效，并觀察其結果與WHO標準和RECIST標準之間的一致性，以更好地指導臨床下一步治療計劃的制定。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2012—2014年，我科收治肺癌病人16例，男12例，女4例；年齡32～78歲，中位年齡62歲。經病理或細胞學檢查證實為NSCLC，其中ⅡB期1例，ⅢA期7例，ⅢB期5例，Ⅳ期2例；鱗癌10例，腺癌6例。入組標準：年齡32～78歲，既往未接受手術與放化療治療，均為初治病人，適合于根治性放化療治療，至少有1個可測量的局部病灶，病灶經螺旋CT或MRI掃描示直徑≥20mm，無全肺不張或惡性胸腔積液或惡性心包積液；美國東部腫瘤協作組（ECOG）評分0～2分，預期生存期≥6個月；無其他惡性腫瘤病史；血液、心、肝、肺、腎等主要器官功能基本正常，其中肺功能檢查的一秒用力呼氣容積（FEV1）≥1L并且≥40%正常人相應值；無不良藥癮、嗜酒、嚴重內科疾患、嚴重不可控制的感染、活動性肝炎或HIV感染；無不可控制的糖尿病、頑固性痢疾或痙攣腸梗阻；無不穩定型心絞痛，或新發心絞痛，或近6個月內心肌梗死；無嚴重的過敏史或者過敏體質；非妊娠或哺乳期。

1.2 治療方法

1.2.1 化療方案 均采用依托泊苷聯合順鉑（EP）方案，依托泊苷50mg／m2第1～5、29～33天，順鉑50mg／m2第1、8、29、36天。

1.2.2 放療方案 采用醫用直線加速器6MV－X線常規劑量分割的調強放療（IMRT）技術，95%計劃靶區（PTV）50～56Gy，治療25～28次，共5～6周；大體腫瘤靶區（GTV）包括影像學顯示的腫瘤原發灶（GTVp）和陽性淋巴結（GTVnd）。GTV大小的確定應用增強核磁排除肺不張、阻塞性肺炎及肺纖維化等因素的影響。臨床靶區（CTV）為GTVp外放8mm，GTVnd外放包括受侵淋巴引流區，在以下情況中可考慮實施下列特定區域的預防照射：右中下葉或左舌葉、左下葉病變，如果縱隔淋巴結受侵，隆突下淋巴結應包入CTV；左上葉病變，縱隔淋巴結包括隆突下淋巴結受侵，主動脈窗淋巴結包入CTV；如果縱隔淋巴結受侵或隆突下淋巴結受侵，同側肺門應包入CTV。使用圖像引導放療（IGRT）技術，PTV在CTV上外放5mm。脊髓最大點照射劑量≤45Gy，肺V20≤28%。

1.3 觀察指標

測量治療前腫瘤兩個最大垂直徑乘積（二維評價方法）和最長徑總和（一維評價方法）以及GTV體積（三維評價方法）；治療后1個月腫瘤兩個最大垂直徑乘積變化和最長徑總和以及GTV的體積。治療結果分為完全緩解（CR）、部分緩解（PR）、穩定（SD）、進展（PD），見表1［4］。計算 GTV 的體積變化，并分析其與WHO和RECIST之間的一致性。

1.4 統計學處理

應用SPSS 19.0統計軟件進行數據處理，采用Kappa系數值評價各療效評價標準間的一致性，當Kappa值為0.81～1.00，一致性強度極強；0.61～0.80，一致性強度高度；0.41～0.60，一致性強度中度；0.21～0.40，一致性強度弱；0～0.20，一致性強度微弱；＜0，一致性強度極差［5］。

2 結 果

2.1 各種實體瘤療效評價方法的評價

治療后1個月后，本組病人按照RECIST標準CR者3例，PR者8例，SD者3例，PD者2例；按照WHO標準，CR者3例，PR者7例，SD者6例，無PD者；GTV評價CR者9例，PR者3例，SD者1例，PD者3例。3種實體瘤療效評價方法結果比較見表2～4。

表1 腫瘤對治療反應的評價

表2 一維與二維方法對治療反應的評價（例）

表3 二維與三維方法對治療反應的評價（例）

表4 一維與三維方法對治療反應的評價（例）

2.2 GTV三維體積變化與WHO和RECIST標準之間的一致性

本研究比較了3種不同的腫瘤療效評價標準的一致性，其中一維與二維間的Kappa值為0.538±0.160，二維與三維間的 Kappa值為0.711±0.142，一維與三維間的Kappa值為0.512±0.186。

3 討 論

腫瘤治療后療效評價標準的選擇是為了正確評價治療效果，準確判斷病人的預后，為下一步的治療提供依據［6］。本文研究結果顯示，局部晚期NSCLC病人經過標準同步放化療后，1個月的近期療效GTV三維體積變化與WHO的評價標準的相關性較好，而RECIST評價標準與GTV三維體積變化之間的相關性差，說明WHO評價標準基本能準確反映腫瘤治療前后體積的變化。目前，實體瘤的主要療效評價標準各有自身的特點，RECIST標準較WHO標準有所改進，從二維測量進入一維測量，操作上更簡便些。但是，兩種方法對療效的評價標準存在差異，特別是對PD、SD的判斷標準存在明顯差異［7］。THERASSE 等［8］比較了腫瘤最長徑、腫瘤面積與腫瘤體積的關系，但其比較的是在理想球形模式下體積變化與RECIST和WHO標準之間的關系。如果腫瘤形態不規則或者腫瘤增加和縮減不按比例，雖然 WHO、RECIST標準變化不大，但腫瘤體積會產生很大變化。GTV采用以影像為主的一般診斷方法，經肉眼可以觀察到一定部位可確定形狀、大小的可見腫瘤，可用微積分方法計算三維體積［9］。所以理論上腫瘤治療前后GTV的三維體積變化應該更能準確地反映腫瘤的治療效果，對療效評價更靈敏且可靠。

本研究存在一定的局限性：①雖然肺癌GTV的靶區勾畫有統一的標準，但靶區勾畫在不同人之間存在差異，不能勾畫出真實的三維體積變化，對數據采集產生一定的影響；②由于本文病例數較少，可能不能完全反映三者之間真正的相關性。但從理論上分析，GTV三維體積變化應該較 WHO、RECIST評價標準能更準確地判斷NSCLC病人的療效。但需要擴大病例數及跟蹤隨訪病人的生存率才能得出確切的結論。

綜上所述，局部晚期NSCLC病人同步放化療后近期療效評價中，WHO評價標準與GTV的三維體積變化的一致性較RECIST評價標準要好，能更準確地反映腫瘤治療前后的體積變化，更好地評價療效。至于GTV三維體積變化能否較WHO和RECIST評價標準更好地評價局部晚期NSCLC的治療效果，有待進一步的研究。

［1］SIEGEL R，DESANTIS C，JEMAL A.Colorectal cancer statistics，2014［J］.CA－A Cancer Journal for Clinicians，2014，64（2）：104－117.

［2］MCELNAY P，LIM E.Adjuvant or neoadjuvant chemotherapy for NSCLC［J］.Journal of Thoracic Disease，2014，6（Suppl 1）：1S－10S.

［3］司保達，雷樹林，孫風林，等.三維適形放療同步化療對Ⅲ期NSCLC病人預后影響［J］.齊魯醫學雜志，2015，30（2）：147－148，151.

［4］KHOKHER S，QURESHI M U，CHAUDHRY N A.Comparison of WHO and RECIST criteria for evaluation of clinical response to chemotherapy in patients with advanced breast cancer［J］.Asian Pacific Journal of Cancer Prevention：APJCP，2012，13（7）：3213－3218.

［5］夏邦世，吳金華.Kappa一致性檢驗在檢驗醫學研究中的應用［J］.中華檢驗醫學雜志，2006，29（1）：83－84.

［6］WEBER W A.Assessing tumor response to therapy［J］.Journal of Nuclear Medicine，2009，50（Suppl 2）：S224－S227.

［7］KHOKHER S，QURESHI M U，CHAUDHRY N A.Comparison of WHO and RECIST criteria for evaluation of clinical response to chemotherapy in patients with advanced breast cancer［J］.Asian Pacific Journal of Cancer Prevention：APJCP，2012，13（7）：3213－3218.

［8］THERASSE，European Organisation for Research and Treatment of Cancer Data Center.Evaluation of response：new and standard criteria［J］.Ann Oncol，2002，13（Suppl 4）：127－129.

［9］ROCKALL A G，AVRIL N，LAM R，et al.Repeatability of quantitative FDG－PET／CT and contrast－enhanced CT in recurrent ovarian carcinoma：test－retest measurements for tumor FDG uptake，diameter，and volume［J］.Clinical Cancer Research：an Official Journal of the American Association for Cancer Research，2014，20（10）：2751－2760.