急性胰腺炎發病72 h內改良的CTSI與BISAP評分及預后的相關性

全冠民 石偉 劉洋 袁濤

急性胰腺炎發病72 h內改良的CTSI與BISAP評分及預后的相關性

全冠民 石偉 劉洋 袁濤

急性胰腺炎(AP)是消化系統最常見急腹癥之一，發病急、病程長、并發癥多，總的病死率約5%[1]。2012年亞特蘭大修訂分類將AP分為輕度AP(MAP)、中度AP(MSAP)及重度AP(SAP)3類。由于它們的臨床表現、治療方法及預后差別很大，因此早期診斷及嚴重度評估極其重要，尤其是在發病72 h內的評估有助于及早實施支持治療和密切的臨床監測、防止嚴重并發癥的發生，有利于改善患者預后。目前有關AP病情的評分系統有多種，但均有時間窗大、全身情況評估不足等缺點[1-2]。改良的CT嚴重度指數(modified CT severity index, MCTSI)是在CTSI基礎上修訂的一種較新的評價AP的影像學方法，克服了CTSI忽略胰腺外并發癥的不足，能更全面地反映AP病理解剖特點。AP嚴重程度床邊指數(bedside index for severity in acute pancreatitis, BISAP)評分系統是一項較新的、簡便、精確地早期預測AP嚴重度及預后評分系統，AP患者的病死率隨BISAP評分增高而升高[3-4]。但有關入院72 h內MCTSI與BISAP評分的相關性研究報道尚少。為此，本研究分析MCTSI與BISAP評分的相關性以及MCTSI與臨床預后的關系。

一、材料與方法

1．納入及排除標準：納入標準為(1)診斷符合中華醫學會消化病學分會胰腺病學組等制定的中國急性胰腺炎診治指南(2013，上海)標準[5]；(2)血淀粉酶≥ 210 U/L，脂肪酶≥180 U/L；(3)入院時間在發病24 h內；(4)發病72 h內行CT增強掃描及24 h內各項實驗室資料完整者。排除標準為慢性胰腺炎急性發作。

2．CT增強掃描及MCTSI：采用GE Optima 64排CT機掃描。患者常規取仰臥位。掃描范圍包括整個胰腺，掃描參數：120 kV、250 mA、層厚5 mm。所有患者采用高壓注射器自前臂靜脈注射對比劑(350 mgI/ml碘比醇)60～80 ml，注射速率2.5～3.0 ml/s。注射后20～30、40～50、70～90 s分別行動脈期、實質期、靜脈期掃描。由2名高年資影像學醫師采用雙盲法讀片，并依照MCTSI標準評分。MCTSI評分系統[6]包括3部分：(1)胰腺炎癥：正常 0分，胰腺及胰周炎癥 2分，≥1處積液或胰周脂肪壞死 4分；(2)胰腺壞死：無壞死為0分，壞死≤30%為2分，壞死>30%為4分；(3)胰腺外并發癥(胸腔積液、腹水、血管、胃腸道等)：2分。當兩位醫師評分不統一時，通過聯合讀片獲取一致意見。

3．BISAP評分[7]：包括5項指標：(1)血尿素氮(>250 mg/L評1分)；(2)意識障礙，采用格拉斯哥(Glasgow)昏迷量表評分；(3)全身炎癥反應綜合征(SIRS)，具有下列臨床表現中兩項以上者即可診斷：①體溫>38℃或<36℃；②心率>90次/min；③呼吸頻率>20次/min或過度通氣，PaCO2<32 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；④WBC>12×109/L或<4×109/L或幼粒細胞>10%；(4)年齡；(5)胸腔積液。以上5項24 h內出現1項計1分，BISAP總分為5項參數得分之和。

4．統計學處理：采用SPSS13.0統計軟件進行統計學分析。MCTSI與BISAP評分相關性采用Spearman秩相關分析，預后評價采用χ2檢驗。P<0.05為差異具有統計學意義。

二、結果

1．一般資料： 2012年1月至2015年2月河北醫科大學第二醫院收治了691例AP患者，符合納入標準者37例，其中男性31例，女性6例，年齡16～85歲，平均(44±16)歲。37例患者中MAP 8例，MSAP 23例，SAP 6例。

2．MCTSI與臨床BISAP評分的相關性：37例AP患者的MCTSI為(5.08±2.34)分，其中MAP、MSAP、SAP患者的MCTSI分別為0～3、4～6、7～10分；BISAP評分為(1.59±1.19)分，其中MAP、MSAP、SAP患者的BISAP分別為(0.63±0.52)、(1.48±0.99)、(3.33±0.52)分。兩種評分呈正相關(r=0.648，P<0.01，圖1～3)。

圖1 增強CT示胰腺體尾部體積增大，周圍多發絮狀滲出及積液，胰腺體尾交界區斑片狀壞死(壞死<30%)，MCTSI為8分。患者BISAP評分為3分。

圖2 增強CT示胰腺正常形態消失，胰腺區呈囊狀低密度改變，周圍結構受壓移位，MCTSI為10分。患者BISAP評分為4分

圖3 增強CT示胰腺周圍絮狀滲出及積液，MCTSI評分6分。患者BISAP評分為2分

3．MCTSI評分與臨床預后指標的關系：8例MAP患者均采用非手術治療方式治愈 ；23例MSAP患者中18例采用非手術、4例采用手術方式治愈，1例病死；6例SAP患者中1例采用非手術、5例采用手術方式治愈。MCTSI評分與臨床預后呈正相關(χ2=15.09，P<0.05)。

討論 AP是臨床常見病，發病率逐漸上升，總病死率5%。約20%患者發展為重癥AP，其中1/3合并感染性壞死、多臟器衰竭而病死[1]，因此對AP危險分級的早期評價非常重要。

AP嚴重度臨床評分方法有多種，主要包括臨床評分系統(Ranson、APACHEⅡ評分系統等)、單個實驗室指標評估及影像學評分(主要是CTSI與MCTSI)3個方面，它們在評估AP病情方面各有特點。Ranson評分系統基于11個指標(5項為入院前指標，6項為發病48 h指標)，用于各種原因所致的胰腺炎評價，但其敏感性、特異性均不理想(靈敏性65%，特異性70%)，而且指標較多，操作復雜，某些指標受治療等因素影響較大，無法重復和動態評估，完整評估需長達48 h才能做出。APACHEⅡ評分系統包括年齡、慢性健康評分、急性生理指數等指標，分值范圍0～71分，分數越高病情越重，是目前最常用AP評估體系，但敏感性65%～81%，特異性77%～91%，雖然較Ranson評分有所提高，但參數多，操作復雜，實用性較差[1-2]，多于監護、科研使用。BISAP評分是Wu等[7]于2008年提出的新型評分標準，可在24 h內評估AP嚴重程度。BISAP評分高，患者病死的風險增高[3-4]。Park等[8]回顧性分析303例AP患者資料，結果顯示BISAP預測AP的嚴重程度、器官功能衰竭、病死的價值與APACHEⅡ近似，優于Ranson評分、CRP、紅細胞比容等評估價值。此外，BISAP各項指標在臨床上常用，易于獲取。這些評分系統偏重于病理生理、生化指標，而忽視了局部病理變化。

CT檢查能顯示胰腺局部的病理變化。根據CT表現評分的方法有多種，以CTSI及MCTSI最為常用。文獻研究表明[8]，MCTSI較CTSI判斷AP預后準確性更高。CTSI反映胰腺炎癥及壞死的存在和程度，盡管能幫助醫師區分輕、中、重度胰腺炎，成功預測發病及病死率，但與器官功能衰竭相關性差，且不同醫師評價炎癥與壞死程度有差異[9]。此外，CTSI無胰腺外器官或組織損傷的評估，如胸腔積液、腹水、血管、胃的增強CT表現。MCTSI將胰腺外炎癥反應的影像學表現引入評分系統。Jain等[6]報道，CTSI與住院時間、感染、器官功能衰竭、死亡均有相關性，但與是否需要手術無相關性；而MCTSI與住院時間、感染、器官功能衰竭、死亡的相關性更高，并且與是否需要手術相關。

有研究[10-11]證實，胰腺壞死與器官功能衰竭及死亡相關，無壞死者病死率為3%，有壞死者則高達12%～30%，表明壞死是決定SAP預后最重要的因素，所以早期發現胰腺壞死至關重要。AP的胰腺壞死為胰腺動脈痙攣缺血所致，缺血嚴重程度決定壞死范圍。所以CTSI可早期預測壞死的發生，指導臨床采用正確的治療措施。

本研究結果顯示，MCTSI與BISAP評分呈正相關，且MCTSI與臨床預后關系密切，與劉培曦等[11]的報道結果一致。這是因為MCTSI評分與BISAP評分的側重點不同，但均能反映胰腺病變的嚴重程度，可以快速為臨床治療提供重要信息。

本研究不足之處：(1)病例選擇有一定偏倚。在同時期691例AP中僅有37例在72 h內行增強掃描，而這些病例臨床癥狀較重，實驗室指標變化更明顯，因此評分偏高；(2)所有MCTSI均在增強CT的基礎上進行，而重癥AP有可能合并急性腎功能衰竭，這是使用對比劑的禁忌證，因此對于涉及腎功能的單一或多器官功能衰竭者不適宜采用MCTSI評價；(3)預后評估僅選擇較重要的手術及死亡等因素，未考慮其他預后因素，如住院時間、合并感染、器官衰竭等，這些因素會影響治療的經濟負擔及致殘率等；(4)本研究為單中心研究。

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[11] Zaheer A,Singh VK,Qureshi RO,et al.The revised Atlanta classification for acute pancreatitis: updates in imaging terminology and guidelines[J].Abdom Imaging,2013,38(1):125-136.

(本文編輯：屠振興)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2015.03.014

05000 石家莊，河北醫科大學第二醫院影像科

石偉現在山東德州市人民醫院影像科

袁濤，Email: 420490760@qq.com

2015-03-17)