超高齡肺癌患者圍術期心律失常的危險因素分析

胡麗蓉 徐 陶 甘辭海 薛鈺婷

肺癌患者圍手術期由于手術創傷、麻醉因素及手術造成的自主神經功能紊亂等多種因素綜合作用使得患者術后發生心律失常的幾率較高［1］。臨床實踐表明，術后心律失常是肺癌患者術后一種最常見的并發癥，尤其是超高齡患者，這種心律失常的發生率比其他人群更高，嚴重者可使患者循環系統發生紊亂，對患者生命安全構成極大的威脅［2］。本文旨在通過對125例超高齡肺癌手術患者的臨床資料進行回顧性分析，以探討總結超高齡患者圍手術期心律失常的危險因素，為臨床治療護理采取合理的措施提供一定的參考依據，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2006年1月至2010年1月期間我科收治的125例肺癌患者，其中男性75例，女性50例，年齡75～86歲，平均(80.6±2.5)歲。本組125例患者均經術后病理活檢確診為肺癌;基礎疾病:心血管疾病62例，心臟疾病(心電圖異常)72例、慢性肺阻塞性疾病48例。本組125例超高齡患者作為觀察組，同時選取100例年齡45～65歲的肺癌患者作為對照組，2組患者臨床資料無統計學差異。

1.2 手術方法

所有患者均采用氣管插入全麻，取平臥位，采用左肺或右肺切除68例、肺葉切除57例。術后至少72 h內安排在重癥監護室(ICU)，采用多功能生命監護儀監護［3］，觀察并記錄患者心律失常出現的時間、類型等。對于術前心電圖檢查有心律失常者，術后出現同類型的心律失常，不視為患者圍手術期發生心律失常。

1.3 統計學處理

采用spss 13.0軟件進行統計學分析處理，數據以均數±標準差±s)表示，計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者心律失常發生情況及其相關資料比較

觀察組125例患者中72例發生心律失常，其中竇性心動過速 32例(44.44%)、心房纖顫 28例(38.89%);對照組100例中35例發生心律失常，其中竇性心動過速 22例(62.85%)、心房纖顫 13例(37.15%)。所有心律失常患者均在術后1周內接受適當措施予以完全糾正。觀察組125例患者中68例采取右肺或左肺切除、57例采取肺葉切除;100例對照組患者65例采取右肺或左肺切除，35例采取肺葉切除。2組術式差異無統計學意義。2組術前平均FEV1、平均FVC 見表1。氧分壓(80.8 ±8)對比(85.0±9.0)mmHg(P=0.04)，二氧化碳分壓(35.5 ±4)對比(38.1 ±2.2)mmHg(P=0.01)，見表1。

表1 2組心律失常患者術前資料比較/例

2.2 超高齡患者術后心律失常的單因素分析

肺癌術后心律失常單因素分析顯示，手術相關因素中，患者的手術切除方式及手術時間＞4 h具有統計學意義，在患者的手術切除方式中，全肺切除術后心律失常的發生率最高，而肺葉切除術后心律失常的發生率則較低。其它因素如腫瘤病變部位、淋巴結清掃及清掃之淋巴結有無陽性則與高齡肺癌患者術后發生心律失常無相關性，見表2。

表2 超高齡患者術后心律失常發生率的相關因素分析(例，%)

2.3 超高齡患者術后心律失常的多因素分析

術后心律失常多因素Logistic回歸分析，確定獨立相關危險因素。心肺合并癥、二氧化碳分壓及手術范圍是顯著的三大獨立危險因素，見表3。

表3 超高齡患者術后心律失常獨立相關風險因素分析

3 討論

3.1 肺癌患者術后發生心律失常的危險因素

肺癌患者術后心律失常發生率臨床上各大醫院報道不一，我們分析，這可能與心律失常各種危險因素不同有關［4］。本組125例患者，72例發生心律失常，其中主要類型為竇性心動過速及心房纖顫等，兩者分別為32例和28例。根據多年的臨床經驗，并結合本研究和文獻報道，我們認為肺癌患者術后發生心律失常危險因素有以下幾方面。

3.1.1 術前因素 有相關文獻報道表明，年齡、心肺功能和術前心電圖異常等均是肺癌患者術后發生心律失常的的重要危險因素［5］，心律失常的發生率與這些因素呈明顯正相關［6］。本組患者均為超高齡患者，年齡均≥75歲，患者合并心血管疾病、呼吸系統疾病等基礎疾病，且心肺功能相對較差，這樣均增加了患者發生心律失常的幾率。Chkhihvadze等［7］對70歲以上的肺癌手術患者做過相關統計，心律失常發生率為10.1%，在各種術后并發癥中，其發生率最高。

3.1.2 術中因素 手術創傷作為一種劇烈的應激源，可使患者產生明顯的應激反應，腎素-血管緊張素系統，使腎素、血管緊張素等激素合成分泌增加，易發生術后心動過速。另外術中水電解質平衡紊亂及麻醉劑等藥物的應用，也可增加術后心律失常的發生率。除此之外，手術過程聽牽拉刺激，刺激或損傷迷走神經或交感神經等，從而使心臟的刺激源改變，引起術后和術后心律失常的發生［8］。Oka等［9］指出，術后心律失常的最主要原因為心臟的自主神經受損。有學者研究報道結果顯示，全肺切除術后心律失常發生率為54.3%，高于肺葉切除或肺楔形切除等，本組研究結果顯示，全肺切除與肺楔形切除患者術后心律失常發生率具有顯著差異，與文獻報道相符。

3.1.3 術后因素 手術失血過多，而輸液相對不足，使血容量降低，心臟發生代償性心動過速，以增加心排血量，增加血容量。若患者本身合并冠狀動脈疾病，則可引起嚴重的心律失常。術后低氧血癥、術后發生間質性肺水腫等均可使PaO2降低，生理反射性地引起心率加快，均可增加心律失常的發生率。術后切口疼痛、藥物使用、手術熱及患者情緒不穩定等也是引發心律失常的常見誘發因素。

3.2 肺癌患者術后心律失常的診治

肺癌患者術后需在ICU密切監護至少72 h，即使回病房后也需要采用床邊監護儀監測心電圖、血壓等，一般可根據監測結果進行診斷，對于復雜而不典型的類型則需要請專家會診。發生心律失常的患者，需及時尋找原因，可行電解質測定及超聲心動圖等檢查以輔助確診。竇性心動過速是最常見的一種心律失常，在明確病因對癥處理后通常可以改善，若心律失常持久不改善者需高度警惕其他并發癥的發生，可根據心肌供耗氧平衡給予處理，當心率超過120次/分時，可給予洋地黃等。發生心房纖顫時，可選用西地蘭靜脈注射［10］。

3.3 肺癌患者圍手術期心律失常的預防措施

根據肺癌患者圍手術期心律失常發生的各種誘發因素及危險因素，我們認為術前應盡量積極治療原發病，改善患者心肺功能，對于可行肺葉切除者，則盡量避免行全肺切除。術中應輕柔操作，避免過度刺激心臟及其他臟器，整個圍手術期均應嚴密監測患者生命體征，保持生命體征穩定，加強呼吸道護理，預防肺部并發癥，加強術后疼痛護理。

［1］ 鄭 凱，魏世民，徐 明.術前不同肺功能肺癌患者圍術期心肺并發癥發生率比較〔J〕.中國實用醫藥，2011，6(24):64-65.

［2］ 李學昌，王 偉，尚立群，等.高齡患者全肺切除術后心律失常發生情況分析及圍術期處理〔J〕.山東醫藥，2013，53(6):83-85.

［3］ 許 華，夏建萍，何 梅.肺癌患者一側全肺切除術后護理體會〔J〕.新疆醫科大學學報，2013，36(11):1680-1682.

［4］ 王麗媛.肺癌患者圍術期并發癥護理〔J〕.國際護理學雜志，2014，33(5):1047-1049.

［5］ 康珀銘，譚群友，王如文，等.支氣管袖式肺葉切除治療中央型肺癌的手術技巧和圍術期處理〔J〕.局解手術學雜志，2012，21(6):628-630.

［6］ 周 俊，夏 洪，陳宏俊.食管癌和賁門癌術后并發心率失常的危險因素分析〔J〕.實用癌癥雜志，2011，26(1):78-80.

［7］ Chkhihvadze VD，Sokolova VS，Lisitskii AN，et al.Results of surgical treatment of lung cancer in pafien over 70 years old〔J〕.Khirurgiia(Mosk)，2003(5):15-26.

［8］ 耿 耿，陳榮林，李 勇.肺癌微創手術術后并發癥發生的影響因素分析〔J〕.實用癌癥雜志，2014，29(2):544-546.

［9］ Oka T，Ozawa Y.Correlation between intraoperative hemodynamic variability and postoperative arrhythmias in patients with pulmonary surgery〔J〕.Masui，1999，48(2):118-123.

［10］ 呂 玲，姜成鋼，蘭心剛，等.肺癌術后心律失常的相關危險因素分析〔J〕.中國醫科大學學報，2012，41(3):258-259.