抗感染中心靜脈導管致過敏性休克2例

王新朋 劉世殊

北京大學腫瘤醫院暨北京市腫瘤防治研究所惡性腫瘤發病機制及轉化研究教育部重點實驗室，北京100142

抗感染中心靜脈導管致過敏性休克2例

王新朋 劉世殊▲

北京大學腫瘤醫院暨北京市腫瘤防治研究所惡性腫瘤發病機制及轉化研究教育部重點實驗室，北京100142

中心靜脈置管技術成熟，多應用于術后營養支持、內科化療等方面。目前國內醫院多采用抗感染中心靜脈導管，因導管內外含氯已定涂層，可顯著降低導管相關性感染的發生，但極少數患者存在對氯已定過敏。本文報道置管后發生過敏性休克患者2例，表現為短時間內出現血壓下降、意識障礙或皮膚瘙癢及蕁麻疹等，分析考慮為氯已定涂層致過敏性休克，經積極搶救治療后癥狀消失。說明在置管工作中充分了解患者過敏史及熟練過敏性休克搶救流程尤為重要。

抗感染中心靜脈導管；過敏性休克；氯己定

北京大學腫瘤醫院（以下簡稱“我院”）系腫瘤?？漆t院，中心靜脈置管由ICU下屬的靜脈通路中心承擔，每年置管4000例左右。由于腫瘤患者治療周期長，我院ICU目前多采用抗感染導管，導管抗生素涂層致過敏性休克病例的報道國內不多見。筆者就2011年1月～2013年12月遇到的2例患者進行報道如下：

1 病例資料

1.1 病例一

患者，男，54歲，診斷“胃癌”于2011年5月8日入院；擬2011年5月12日手術，既往無明確過敏史。手術前1日13∶50于我院ICU靜脈中心行右鎖骨下靜脈穿刺。予消毒鋪巾，經1%利多卡因局麻后，成功留置抗感染中心靜脈導管（美國ARROW，14Gr），深度14 cm。14∶05患者突發意識模糊，面色蒼白，呼之不應，立即予吸氧，開放靜脈通路，連接心電監護示：心率120次/min，血壓74/45 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），血氧飽和度為92%；查體聽診雙肺呼吸音清，胸廓運動度對稱，心律齊；急查血糖8.9 mmol/L；急查床旁胸片未見明確氣胸；患者基礎血壓120/80 mm Hg，存在過敏性休克表現。立即予面罩吸氧（氧流量5 L/min），腎上腺素0.3mg肌注，5%葡萄糖氯化鈉溶液500 mL、10%葡萄糖酸鈣注射液20 mL加地塞米松注射液10 mg快速靜滴。14∶30患者心率105次/min，血壓104/ 65 mm Hg，血氧飽和度為97%，因休克原因欠明確，為減少過敏源，拔除導管。外科推遲手術時間，該患者5月13日上午（第2日）再次予消毒、局麻后，于我院ICU靜脈中心留置普通中心靜脈導管（無感染涂層，德國BRAUN，14Gr），置管順利，無明顯不良反應。2011年5月14日行胃癌根治術，5月22日順利康復出院。

1.2 病例二

患者，女，50歲，診斷“右乳癌”于2013年11月28日入院，既往無明確過敏史。2013年12月1日，11∶00于我院ICU靜脈中心行超聲定位后右頸內靜脈置管。予消毒鋪巾，經1%利多卡因局麻后，成功留置抗感染中心靜脈導管（美國ARROW，14Gr），深度13.5 cm。11∶18患者出現煩躁不安、全身瘙癢癥狀，頸部見風團；心電監護示：心率116次/min，血壓78/53 mm Hg，血氧飽和度為99%；查血糖、胸片均未見異常，患者基礎血壓130/70 mg左右；存在過敏性休克表現。予拔除中心靜脈導管，鼻導管吸氧（氧流量3 L/min），乳酸林格液500 mL快速靜點擴容，腎上腺素0.3 mg肌注，0.9%氯化鈉溶液100 mL加地塞米松10 mg靜滴。11∶30患者煩躁、瘙癢改善，心率102次/min，血壓108/55mmHg，血氧飽和度為99%?；颊哂?2月2日上午（第2日）再次予消毒、局麻后，于我院ICU留置普通中心靜脈置導管（無抗感染涂層，德國BRAUN，14Gr），置管順利，無明顯不良反應。2013年12月3日行右乳癌改良根治術，12月7日順利康復出院。

2 討論

過敏性休克是一種嚴重的、威脅生命的全身多系統速發變態反應，一般通過Ⅰ型變態反應機制誘發。患者暴露于變態原的環境下，可迅速出現全身皮膚瘙癢、蕁麻疹、呼吸困難、血壓下降、意識模糊、休克甚至死亡［1-2］；過敏性休克可在最初的幾分鐘內由最輕微的皮膚癥狀發展為死亡［3］。

上述2例患者在置管后短時間內出現血壓驟降、意識障礙、皮疹等表現，急查血糖、床旁胸片均未見明顯異常，過敏性休克基本明確。首先需注意排除操作過程中藥物引起過敏性因素：①利多卡因：屬于酰胺類局麻藥，臨床上極少引起過敏反應，且病例二中患者近期行前哨淋巴結活檢術曾接觸利多卡因局麻，期間無不適；2例患者次日予利多卡因局麻后成功置管，無過敏反應發生，利多卡因導致的過敏除外。②消毒劑：2例腫患者首次置管前多次新輔助化療病史，門診多次抽血化驗、靜脈輸液，期間曾反復接觸安爾碘皮膚消毒，消毒劑引起的過敏反應可能性不大。2例患者予緊急予拔除導管，積極抗休克治療后，臨床癥狀緩解、生命體征漸趨穩定；待第2日于同等治療條件下再次留置普通中心靜脈導管（無抗生素涂層，德國BRAUN，14Gr），全過程無明顯不良反應。綜上，臨床考慮抗感染中心靜脈導管所含的氯已定成分所致的過敏性休克可能性大。

氯已定是一種陽離子雙胍類抗感染藥劑，通常以醋酸鹽或葡萄糖酸鹽的形式存在。氯已定鹽能夠引起刺激性皮炎（如接觸性皮炎），這種過敏反應首先在1984年被報道［4］。氯已定鹽導致的過敏反應在臨床工作中容易被忽略，曾在10年時間里，全球僅有50例過敏的相關報道［5］。對于含氯已定鹽涂層的中心靜脈導管所致的第1例過敏反應首先在1997年由日本學者報道［6］，1998年美國食品與藥品管理局（FDA）發布了使用氯已定的醫療器材存在嚴重過敏反應的潛在風險的聲明［7］，自此陸續有約10例該類中心靜脈導管所致的過敏病例被報道［8-9］。這些病例通常在置管后很短時間內發生，嚴重的癥狀包括低血壓、循環衰竭并需要高級生命支持治療。

氯已定所致的過敏反應機制缺乏足夠的證據支持，Garvey等［10］對22例過敏患者進行過敏源檢測，實驗證實氯已定導致過敏反應的機制為IgE介導，對高度懷疑氯已定過敏患者可以測定IgE以確定診斷。此后進一步研究也認為是一種由IgE直接介導的過敏反應［11］。丹麥國家過敏研究中心［12］選取了228例過敏患者（癥狀從輕度皮疹到過敏性休克、甚至心跳驟停的患者），采用特定的IgE抗體、組胺釋放實驗，氯已定皮膚針刺法和皮內注射法4種方法，2種以上的陽性結果確診為對氯已定過敏，最終22例患者對氯已定過敏比例為9.6%，并統計敏感度和特異度最高的2種方法是特定IgE抗體（敏感度100%，特異度97%）和氯已定皮膚針刺法（敏感度95%，特異度97%）。結合以上實驗，對于確診是否為氯已定過敏，使用這2種方法具有良好的借鑒意義。

本文2例患者由于條件受限，未能行過敏原實驗，故實驗室確診方面存在欠缺，但據臨床判斷，導管所致過敏性休克基本明確。在以后工作中，應注意保留血樣行IgE抗體檢測或行氯已定皮膚針刺實驗進一步明確過敏源，為診斷提供更為充分的依據。

2例患者置管后均出現血壓驟降、過敏性休克表現，醫護及時發現并果斷采取措施積極搶救是成功關鍵所在。這與靜脈通路中心人員隸屬于ICU，平時熟練掌握過敏性休克流程密不可分。在患者出現休克癥狀后，能及時判斷可能的過敏源并去除，開放靜脈輸液通道、擴容抗休克、并予患者氧氣吸入、腎上腺素、糖皮質激素等減輕致敏反應，密切監護患者生命體征，最終患者轉危為安。綜合這2例患者的救治過程，應注意護理工作不能疏忽，置管前護士應輔助詳細詢問患者藥物過敏史，留意高過敏體質患者，及時告知醫師該類患者，慎用抗感染中心靜脈導管，并做好過敏的相關預防工作；穿刺過程中一旦高度懷疑導管抗生素涂層過敏，應首先消除過敏源及時拔除導管；對于置管后出現過敏反應，應沉著冷靜協助醫生積極干預，正確執行醫囑；熟悉過敏性休克的搶救流程，熟練掌握各項急救操作，醫護密切配合，加強患者心理疏導，緩解其緊張情緒。

氯已定涂層的采用，使抗感染中心靜脈導管較普通中心靜脈導管在血管內留置時間延長，降低了醫院導管相關性感染的發生率。結合2年來我院ICU 8000例左右置管病歷數據，臨床考慮氯已定所致過敏性休克患者僅此2例，其發生屬罕見，但仍需時刻警惕該類藥物所致的嚴重過敏反應并積極救治。

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2 cases of anaphylactic shock caused by antiseptic impregnated central venous catheter

WANG XinpengLIU Shishu▲
Peking University Cancer Hospital&Beijng Institute for Cancer Research Ministry of Education Key Laboratory of Carcinogenesis and Translational Research,Beijing100142,China

Central venous catheterization is a mature technology in clinical background,appling for nutrition support after operation or chemotherapy and so on.Antiseptic impregnated central venous catheters are widely used in most domestic hospitals,because these tubes containing Chlorhexidine are able to significantly reduce the incidence of catheter related infections,but few patients are allergic to Chlorhexidine.There are 2 cases of anaphylactic shock after catheterization,they have showed including blood pressure drop,conscious disturbance,itching or hives，Chlorhexidine resulting shock has been identified,these symptoms have disappeared after emergency rescue treatments.It is important to know if the patient has any medication allergies and master skilled rescue procedures at work.

Antiseptic impregnated central venous catheter;Anaphylactic shock;Chlorhexidine

R459.7

B

1673-7210（2015）02（a）-0148-03

2014-11-10本文編輯：蘇暢）

▲通訊作者