醫(yī)院內(nèi)部控制系統(tǒng)建設(shè)分析

鎖少梅

（同心縣人民醫(yī)院 財(cái)務(wù)科，寧夏 吳忠 751300）

隨著我國(guó)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和醫(yī)療衛(wèi)生改革體制的不斷深化，醫(yī)療市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)日益激烈，國(guó)家對(duì)醫(yī)院的各項(xiàng)資金投入和政策上的支持不斷增強(qiáng)，我國(guó)的衛(wèi)生事業(yè)也迎來(lái)了高速發(fā)展時(shí)期。在這種情況和局勢(shì)下，醫(yī)院從業(yè)人員的不斷增加，人民生活水平的不斷提高，市場(chǎng)的作用更加被強(qiáng)化，醫(yī)院面臨的挑戰(zhàn)增大，對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生的服務(wù)也提出了更高的要求，對(duì)醫(yī)院的管理要求也相對(duì)提高，這就要求醫(yī)院不斷加強(qiáng)內(nèi)部控制方面的管理，建立健全完善的內(nèi)部控制系統(tǒng)，強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，使醫(yī)院的管理尤其是財(cái)務(wù)管理水平得到大幅提高，更好地為新時(shí)期醫(yī)療衛(wèi)生工作服務(wù)，促進(jìn)醫(yī)院事業(yè)持續(xù)、快速、健康的發(fā)展。由此可見(jiàn)，加強(qiáng)內(nèi)部控制系統(tǒng)建設(shè)是醫(yī)院發(fā)展壯大的必然選擇。

目前，醫(yī)院在保持快速發(fā)展的同時(shí)，在內(nèi)部控制方面也出現(xiàn)了諸多問(wèn)題，嚴(yán)重阻礙了醫(yī)院內(nèi)部管理水平的提高。本文從衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展面臨的形勢(shì)和醫(yī)院的內(nèi)部實(shí)際出發(fā)，分析了在醫(yī)改背景下，醫(yī)院內(nèi)部控制方面出現(xiàn)的問(wèn)題和漏洞，并提出了相應(yīng)的解決措施，期望我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)能有更好的發(fā)展，為社會(huì)提供更好的醫(yī)療服務(wù)。

1 當(dāng)前衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展面臨的形勢(shì)

當(dāng)前，衛(wèi)生事業(yè)在國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展中的作用進(jìn)一步顯現(xiàn)，面臨重要發(fā)展機(jī)遇。衛(wèi)生事業(yè)在擴(kuò)大內(nèi)需、增加就業(yè)、促進(jìn)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展等方面的作用越來(lái)越突出。國(guó)家把保障和改善民生作為加快轉(zhuǎn)變經(jīng)濟(jì)發(fā)展方式的根本出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)，持續(xù)增長(zhǎng)的綜合國(guó)力為衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展提供了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。各地更加重視加快衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，社會(huì)各界、國(guó)際社會(huì)對(duì)衛(wèi)生工作給予了高度關(guān)注和支持，人民群眾對(duì)衛(wèi)生服務(wù)提出了更高的要求，衛(wèi)生事業(yè)面臨難得的發(fā)展機(jī)遇。

經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展新階段帶來(lái)多重健康問(wèn)題挑戰(zhàn)，衛(wèi)生工作任務(wù)更加艱巨。我國(guó)正處于工業(yè)化、城市化快速發(fā)展時(shí)期，人口老齡化進(jìn)程加快，面臨的健康問(wèn)題日趨復(fù)雜。一方面，重大傳染病流行形勢(shì)依然嚴(yán)峻，慢性非傳染性疾病和精神疾病對(duì)人民群眾的健康威脅日益加大，新發(fā)傳染病以及傳統(tǒng)烈性傳染病的潛在威脅不容忽視。另一方面，生態(tài)環(huán)境、生產(chǎn)生活方式的變化以及食品藥品安全、職業(yè)傷害、飲用水安全和環(huán)境問(wèn)題等對(duì)人民群眾健康的影響更加突出。不斷發(fā)生的自然災(zāi)害、事故災(zāi)害及社會(huì)安全事件也對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生保障提出了更高的要求。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給與需求之間的矛盾日趨突出，服務(wù)理念、服務(wù)模式等亟需作出相應(yīng)調(diào)整。

制約衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的體制機(jī)制問(wèn)題日益凸顯，醫(yī)改進(jìn)入攻堅(jiān)階段。衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展中不平衡、不協(xié)調(diào)、不可持續(xù)的問(wèn)題依然存在。衛(wèi)生資源配置、衛(wèi)生服務(wù)利用、居民健康水平在城鄉(xiāng)、地區(qū)和人群方面存在顯著差異，群眾大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)仍然較重。隨著醫(yī)改的推進(jìn)，深層次的體制矛盾、復(fù)雜的利益調(diào)整等難點(diǎn)問(wèn)題進(jìn)一步顯現(xiàn)，改革已進(jìn)入“深水區(qū)”。醫(yī)療保障制度建設(shè)有待進(jìn)一步加強(qiáng)，基本藥物制度還需鞏固完善，公立醫(yī)院改革需要深化拓展，推進(jìn)社會(huì)力量辦醫(yī)仍需加大力度，人才隊(duì)伍總量和結(jié)構(gòu)性矛盾依然突出。解決這些問(wèn)題必須持續(xù)不斷地推進(jìn)改革。

2 內(nèi)部控制的定義

內(nèi)部控制是在一定的環(huán)境下，單位為了提高經(jīng)營(yíng)效率、充分有效地獲得和使用各種資源，達(dá)到既定管理目標(biāo)而在單位內(nèi)部采取的自我調(diào)整、約束、規(guī)劃、評(píng)價(jià)和控制的一系列方法、手段與措施的總稱(chēng)。

醫(yī)院內(nèi)部控制制度是醫(yī)院現(xiàn)代化管理的重要環(huán)節(jié)，是醫(yī)院為了保證資產(chǎn)安全、完整，提高管理效率，避免醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益而形成的一種內(nèi)部自我檢查、調(diào)整、制約、評(píng)價(jià)的控制系統(tǒng)。內(nèi)部控制具有全員性、全方位性、全過(guò)程性，涉及經(jīng)營(yíng)活動(dòng)的全過(guò)程和全體人員，包括醫(yī)院的組織架構(gòu)、人力資源、醫(yī)院文化、業(yè)務(wù)活動(dòng)。

3 醫(yī)院內(nèi)部控制的作用

醫(yī)院內(nèi)部控制作為現(xiàn)代醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理理論的重要組成部分，是醫(yī)院管理人員進(jìn)行有效管理的重要舉措。良好的內(nèi)部控制有以下作用：

（1）可以保證醫(yī)院的財(cái)產(chǎn)安全，保證醫(yī)院經(jīng)營(yíng)合法合規(guī)，單單依靠工作人員的自覺(jué)性來(lái)維護(hù)單位財(cái)產(chǎn)的安全性和完整性是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，必須依靠?jī)?nèi)部管理系統(tǒng)，對(duì)單位的資產(chǎn)進(jìn)行定期盤(pán)點(diǎn)核算，使醫(yī)院財(cái)產(chǎn)處于全方位的監(jiān)控中。

（2）可以確保醫(yī)院各種信息的真實(shí)性，內(nèi)部管理機(jī)制相互配合、互相制約，及時(shí)將信息反饋到控制系統(tǒng)，系統(tǒng)自動(dòng)進(jìn)行檢查和糾正，確保信息的準(zhǔn)確性和完整性，使領(lǐng)導(dǎo)層能及時(shí)了解醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)過(guò)程，根據(jù)正確的信息做出準(zhǔn)確的決策。

（3）可以提高醫(yī)務(wù)人員的工作效率，內(nèi)部控制系統(tǒng)明確各科室之間的職責(zé)，對(duì)每位工作人員都劃分具體的工作內(nèi)容和崗位職責(zé)，設(shè)立明確的審核考察標(biāo)準(zhǔn)和獎(jiǎng)懲制度，這就使各部門(mén)緊密聯(lián)系、協(xié)調(diào)運(yùn)作，有效地提高了醫(yī)院的整體管理水平，保證了各種醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)的有效進(jìn)行，提高各項(xiàng)經(jīng)營(yíng)工作的質(zhì)量和效率，減少了各類(lèi)事務(wù)性工作的勞動(dòng)強(qiáng)度，節(jié)約了大量勞動(dòng)力成本，提高了醫(yī)務(wù)人員的積極性，促進(jìn)了服務(wù)水平與工作效率的提高。

總之，建立完善的醫(yī)院內(nèi)部控制系統(tǒng)對(duì)醫(yī)院的生存和健康發(fā)展具有極其重要的作用。高質(zhì)量的管理可以使醫(yī)院的各職能部門(mén)及工作人員在日常工作中主動(dòng)承擔(dān)相應(yīng)職責(zé)，保質(zhì)保量地完成本職工作，為醫(yī)院的后續(xù)發(fā)展提供良好的保障。

4 在建設(shè)醫(yī)院內(nèi)部控制系統(tǒng)過(guò)程中存在的問(wèn)題

4.1 內(nèi)部控制系統(tǒng)的工作人員專(zhuān)業(yè)素質(zhì)不高

由于人是內(nèi)部控制系統(tǒng)的設(shè)計(jì)者、維護(hù)者、運(yùn)行者，所以醫(yī)院內(nèi)部控制能否發(fā)揮作用主要取決于工作人員的專(zhuān)業(yè)知識(shí)水平、職業(yè)道德素養(yǎng)、風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別能力。但是，在實(shí)際工作中這部分人員并沒(méi)有達(dá)到要求，主要表現(xiàn)在以下兩個(gè)方面：一方面是想做但不知道怎么做，另一方面是不該做的卻做了。前者是由于醫(yī)院沒(méi)有落實(shí)完整的人才培養(yǎng)計(jì)劃，多數(shù)員工沒(méi)有受到專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)和后續(xù)教育，人才隊(duì)伍建設(shè)不能滿(mǎn)足內(nèi)部控制發(fā)展的要求，專(zhuān)業(yè)技能低下的員工完成這份工作，工作效率自然會(huì)降低。后者是由于員工自身素質(zhì)低下，違紀(jì)違法的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，例如在人員招聘、職稱(chēng)評(píng)比、具體業(yè)務(wù)開(kāi)展的時(shí)候經(jīng)常會(huì)發(fā)生通關(guān)系、收紅包、行賄受賄等情況。

4.2 管理者對(duì)醫(yī)院內(nèi)部控制系統(tǒng)的建設(shè)不重視

一方面，醫(yī)院的管理者多是來(lái)自臨床和教學(xué)崗位，他們擁有高超的醫(yī)學(xué)技能水平，但是缺乏管理方面的知識(shí)。他們的工作重心多是醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)療服務(wù)，認(rèn)為醫(yī)院的發(fā)展壯大主要依靠的是醫(yī)療水平，做出的決策多是直接服務(wù)于此，對(duì)內(nèi)部控制的重視程度不高。另一方面，內(nèi)部控制給醫(yī)院正常運(yùn)轉(zhuǎn)提供的是后勤保障，其產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)效益比較隱形化、長(zhǎng)期化，不具有直接性，短時(shí)間內(nèi)不能看到成效，管理者不能充分意識(shí)到內(nèi)部控制的重要意義，表面上強(qiáng)調(diào)要建設(shè)與完善內(nèi)部控制系統(tǒng)，但是缺乏有效的執(zhí)行力，未對(duì)內(nèi)部控制進(jìn)行完善與監(jiān)督，使內(nèi)部控制的相關(guān)工作無(wú)法落到實(shí)處。

管理者的觀念意識(shí)可以左右醫(yī)院發(fā)展的方向，如若他們對(duì)內(nèi)部控制系統(tǒng)的建設(shè)和完善不能高度重視，那么最直接的影響是醫(yī)院內(nèi)部管理混亂，間接影響的就是醫(yī)院的長(zhǎng)期健康發(fā)展。如一些醫(yī)院注重對(duì)硬件的改善和投入，但是缺少有效的內(nèi)部控制，導(dǎo)致大型醫(yī)療設(shè)備的投資回報(bào)率比較低，潛藏著經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)。

4.3 醫(yī)院缺乏內(nèi)部控制的環(huán)境基礎(chǔ)

醫(yī)院內(nèi)部實(shí)施內(nèi)部控制制度的氛圍不夠，由于實(shí)施內(nèi)部控制程序繁瑣，會(huì)對(duì)現(xiàn)有的工作流程形成制約，影響其他日常工作的進(jìn)展效果和速度，因此上至醫(yī)院管理層下至普通員工主動(dòng)實(shí)施內(nèi)部控制的積極性不高，多數(shù)還處于被動(dòng)狀態(tài)。此外，某些工作人員沒(méi)有形成正確的價(jià)值觀，認(rèn)為以權(quán)謀私是正常現(xiàn)象，反之才是不正常。

多數(shù)醫(yī)院在內(nèi)部控制的職權(quán)方面普遍存在職權(quán)交叉，各個(gè)科室之間的權(quán)利與職責(zé)模糊不清，崗位責(zé)任安排不明確，權(quán)利責(zé)任制度缺失，相關(guān)工作人員不清楚自己的責(zé)任和義務(wù)。在日常工作中，多數(shù)人覺(jué)得領(lǐng)導(dǎo)安排的就是自己應(yīng)該做的，領(lǐng)導(dǎo)沒(méi)有傳達(dá)的就不在自己的職責(zé)范圍內(nèi)，對(duì)工作內(nèi)容沒(méi)有明確概念。這種工作意識(shí)和工作方式只能導(dǎo)致工作沒(méi)有效率，出現(xiàn)問(wèn)題就相互推卸責(zé)任。

4.4 缺乏系統(tǒng)完善的內(nèi)部控制制度和監(jiān)督檢查機(jī)制

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，醫(yī)院經(jīng)濟(jì)形式多種多樣，雖然建立了內(nèi)部控制系統(tǒng)，但是普遍不完善，主要表現(xiàn)在以下幾方面：①?zèng)]有建立起針對(duì)各個(gè)環(huán)節(jié)、各個(gè)部門(mén)之間相互控制的全面的內(nèi)部控制制度；②已建立的內(nèi)部控制制度在設(shè)計(jì)上不夠科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)，權(quán)責(zé)劃分不嚴(yán)格、不是特別明確；③內(nèi)部控制系統(tǒng)的應(yīng)用范圍過(guò)于簡(jiǎn)單化，僅僅是職責(zé)劃分和獎(jiǎng)懲措施的標(biāo)準(zhǔn)，控制活動(dòng)設(shè)計(jì)不全面；④缺乏風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系，造成內(nèi)部控制失控；⑤相應(yīng)的監(jiān)督檢查機(jī)制也存在一定問(wèn)題，如缺乏獨(dú)立性和自主性、很多醫(yī)院都流于形式、監(jiān)督范圍較小、工作重點(diǎn)不明確等，這就導(dǎo)致對(duì)醫(yī)院內(nèi)部控制的執(zhí)行過(guò)程和效果缺乏有效監(jiān)控，內(nèi)部控制不力的現(xiàn)象經(jīng)常出現(xiàn)。

5 加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部控制的措施

一方面要加強(qiáng)醫(yī)院管理者和工作人員對(duì)內(nèi)部控制的認(rèn)識(shí)，提高從業(yè)者的專(zhuān)業(yè)素養(yǎng)。醫(yī)院要組織專(zhuān)門(mén)的培訓(xùn)，針對(duì)不同的問(wèn)題采用不同的教育形式、設(shè)置不同的教育內(nèi)容，主要是讓所有員工對(duì)內(nèi)部控制有正確的認(rèn)識(shí)、改變“重醫(yī)療、輕管理”的理念、增強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)的管理能力、更新內(nèi)部管理知識(shí)、提高工作人員的職業(yè)道德、改進(jìn)工作人員的專(zhuān)業(yè)技能、加強(qiáng)對(duì)內(nèi)部控制理論的學(xué)習(xí)等。總之，要讓醫(yī)院形成實(shí)施內(nèi)部控制的良好氛圍，使醫(yī)院的管理提升到一個(gè)新的高度。

另一方面是內(nèi)部控制系統(tǒng)和監(jiān)督檢查機(jī)制的建設(shè)。醫(yī)院根據(jù)自身特點(diǎn)建立合適的內(nèi)部控制系統(tǒng)，重點(diǎn)是要對(duì)出現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行整改和完善、科學(xué)設(shè)計(jì)，在實(shí)際工作中做到以制度來(lái)管理人、管理事，提高工作效率。監(jiān)督檢查機(jī)制是對(duì)內(nèi)部控制制度實(shí)施情況的評(píng)價(jià)和反饋，設(shè)置獨(dú)立的監(jiān)督部門(mén)和專(zhuān)業(yè)的監(jiān)督人員，做好日常監(jiān)督和專(zhuān)項(xiàng)監(jiān)督，對(duì)重大項(xiàng)目、投資決策進(jìn)行跟蹤監(jiān)督，并且監(jiān)督范圍要將管理層包括在內(nèi)。總之要實(shí)現(xiàn)控制、管理、監(jiān)督、評(píng)價(jià)相結(jié)合的內(nèi)控體系，使單位內(nèi)部控制管理得到顯著的提高。

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