關節鏡手術與小切口肩峰成形術在肩峰撞擊癥治療管理中的療效比較

婁方勇，朱偉，張震祥

江蘇省泰州市人民醫院關節科，江蘇泰州 225300

肩峰 撞擊 癥 （subacromial impingement syndrome,SIS）是一種常見疾病，在肩部疾患中所占比例約44%～65%[1]，由Neer首次提出肩峰撞擊癥的概念[2]及小切口肩峰成形術的術式，隨著微創技術的發展，關節鏡下肩峰成形術也廣泛用于該癥的治療[3]，兩種治療管理方案的哪個更為有優勢，目前尚無定論，該院于2011年1月—2013年12月分別采用2種手術方法進行治療，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

病例共40例，男21例，女19例，年齡 40～65歲，平均年齡45.7歲。病程 6～13個月,平均 8.2個月。所有病例均有肩部三角肌區肩峰下前方及側方疼痛,肩痛性活動受限。病史長者岡上肌、岡下肌明顯萎縮。疼痛弧征陽性，Neer撞擊征陽性，明確診斷為肩峰撞擊癥，排除肩袖損傷,保守治療6個月無效。分為小切口組（20例），關節鏡組（20例）。臨床表現：所有患者均有不同程度的肩周痛或肩峰下間隙壓痛，疼痛弧試驗陽性17例，撞擊征陽性23例。影像學診斷：術前均拍攝肩關節正位和岡上肌出口位X線片，根據Bigliani[4]分型，平坦型肩峰8例，弧形肩峰17例，鉤狀肩峰15例。

1.2 手術方式

1.2.1 小切口手術 采用全身麻醉，取平臥位，患肩墊高，切口自肩峰前緣向外下方延伸約5～6 cm，沿三角肌纖維切開，牽開兩側皮瓣，沿三角肌前中1/3交界肌纖維方向向下延伸不超過4 cm，于切口下緣三角肌處縫合一針，以防術中牽拉三角肌切口向下撕裂后而損傷腋神經的前橫分支。牽開三角肌顯露肩峰下滑囊及肩袖，切除喙肩韌帶，骨膜下剝離三角肌在肩峰前緣的附著點，將肩峰前1/3下表面作前厚后薄的楔形骨片切除，磨平截骨面，再次活動肩關節，檢查撞擊情況是否完全解除，術畢。

1.2.2 關節鏡手術 采用全身麻醉，取側臥位，患側肩外展30°牽引。常規后入路行盂肱關節腔檢查，排除肩關節內病變。手術步驟：①用等離子刀和刨消器清理肩峰下滑囊壁，暴露肩峰下緣部分和喙肩韌帶。探明肩峰下骨贅增生情況和有無肩袖損傷；②用等離子刀切斷喙肩韌帶；③用磨鉆磨平肩峰前外側部分來肩峰下減壓；④探查肩鎖關節，如有骨贅形成，則予以切除。

1.2.3 術后康復 術后第1天即開始做肩關節外展和前屈的被動鍛煉，第2天開始做主動鍛煉。術后1周逐漸加大主動鍛煉的范圍，第4周肩關節活動完全恢復。

1.3 評估方法

術后第2天及術后3個月行VAS疼痛評分、UCLA(University of California at LosAngeles)功能評分比較。

1.4 統計方法

采用SPSS 11.5統計學軟件對所有數據進行分析，對兩組評分進行配對t檢驗及單因素方差分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組隨訪時間

小切口組與關節鏡組均獲得隨訪，平均隨訪時間分別是 3.3 個月（1.5～4 個月）和 3.5 個月（1～3.5 個月）。

2.2 兩組術前VAS疼痛評分及UCLA評分

見表1。兩組患者術前VAS評分及UCLA評分通過t檢驗得出兩組P值均＞0.05，證明兩組患者術前VAS評分及UCLA評分比較差異無統計學意義。

表1 兩組術前VAS疼痛評分及UCLA評分對比（±s）

表1 兩組術前VAS疼痛評分及UCLA評分對比（±s）

組別VAS評分 UCLA評分小切口組關節鏡組t值P值7.75±0.84 7.69±1.43 14.49±2.38 14.54±2.47 2.782＞0.05 3.459＞0.05

2.3 術后第2天兩組VAS疼痛評分和UCLA評分結果

見表2。兩組患者術后第2天VAS評分＜0.05，差異有統計學意義，證明術后第2天關節鏡組疼痛明顯小于小切口組；UCLA評分＜0.05，差異有統計學意義，證明關節鏡組患者術后第2天功能明顯優于小切口組。

表2 術后第2天兩組VAS疼痛評分與UCLA評分結果比較（±s）

表2 術后第2天兩組VAS疼痛評分與UCLA評分結果比較（±s）

組別VAS疼痛評分 UCLA評分小切口組關節鏡組t值P值2.9±1.8 1.2±1.5 3.542 0.01 22±2.5 21±1.4 2.563 0.02

2.4 術后3個月兩組VAS疼痛評分及UCLA評分結果

見表3。兩組患者術后3個月VAS評分及UCLA評分P值均＞0.05，證明兩組患者術后3個月疼痛及功能恢復差異無統計學意義。

表3 術后3個月兩組VAS疼痛評分及UCLA評分結果對比(±s)

表3 術后3個月兩組VAS疼痛評分及UCLA評分結果對比(±s)

組別VAS疼痛評分 UCLA評分小切口組關節鏡組t值P值3.56±1.02 3.05±0.97 26.46±2.23 27.75±1.35 3.483＞0.05 3.565＞0.05

3 討論

目前被廣泛接受的肩峰撞擊的概念是肩峰前緣，喙肩韌帶，肩鎖關節下方的岡上肌出口區的間隙狹窄導致肩關節前方撞擊，是肩袖受肩峰擠壓和撞擊產生的一種刺激癥狀[5]。肩部外側由肩峰、喙肩韌帶、喙突組成喙肩弓，喙肩弓與肱骨頭之間形成的三角形間隙，稱為“肩峰下間隙”，又稱為“第二肩關節”，各種原因導致肩峰下間隙體積減小、內容物體積增大，均可導致肩峰撞擊癥[6]。由于肩峰出口區骨及韌帶結構的狹窄，炎性組織的增生肥厚及不斷的撞擊導致肩袖上的感覺神經缺血、受炎癥因子刺激或受機械擠壓刺激而產生一種類似于神經痛的癥狀。肩峰成形及肩峰下減壓則直接解除了這種致病機制，從而緩解疼痛。

小切口手術采取肩峰前緣直切口，沿三角肌纖維方向切開，直接顯露肩峰下間隙、肩袖、喙肩韌帶，由于切口小，并沿三角肌纖維方向分離切開，使創傷減少至最低限度，有利于術后早期功能恢復，降低肩關節粘連的機會。但是肩峰形態的個體差異，前肩峰的截骨量難以控制，截骨過多易造成肩峰骨折，截骨過少減壓不充分，療效差。對于術者要求較高，術前需認真讀片，術中需仔細操作，并重復肩峰撞擊動作，以解除大結節及肩袖的撞擊為限度。另外截骨面需盡量打磨平整以提高療效。關節鏡手術在關節鏡下可以清楚觀察肩峰下間隙的撞擊情況，針對撞擊的部位，去除撞擊因素，如對肩峰下滑囊徹底的切除，對肩峰下充分減壓，切除喙肩韌帶及肩鎖關節下方的骨贅，行肩峰前外側的成形術，切除攣縮的盂肱韌帶，同時麻醉狀態下手法松解關節囊等。關節鏡手術治療術后第2天，VAS疼痛評分（1.2±1.5）分明顯小于小切口治療組（2.9±1.8）分，UCLA 評分（21±1.4）分明顯優于小切口治療組（22±2.5）分，證明關節鏡術式相對于開放術式三角肌損傷更小，創傷更小，疼痛更輕，則其鍛煉依從性明顯優于小切口組，遠期來看關節鏡組發生肩關節粘連與肩關節活動受限概率更低。

兩組患者在術后前3個月都能很好回訪，活動度可達到120°以上，之后可能因為恢復較為理想而中止回訪。術后3個月，關節鏡手術患者與小切口手術組UCLA 評分（27.75±1.35）分 vs （26.46±2.23）與 VAS 評分（3.05±0.97）分 vs （3.56±1.02）分比較 P＞0.05，差異無統計學意義，該研究認為，雖然康復過程中小切口組疼痛較關節鏡組明顯，但3個月時兩組患者均可達到相對滿意的療效，至于遠期療效則需要更長時間的隨訪比較，需作進一步研究。

關節鏡手術技術要求較高，需要相關硬件的支持，同時手術時間較長，小切口肩峰成形術技術平臺低，普及率高，可廣泛開展，兩種術式各有優缺點，有資料認為：開放的肩峰下減壓術更適合關節鏡術后復發、伴有肩袖巨大撕裂的病例[7-8]。關節鏡手術對于開放術式比較具有以下優點：①創傷小，術后疼痛輕，恢復快；②可檢查盂肱關節，同時處理關節內的合并損傷；③可準確評估肩峰下間隙和肩袖損傷程度；④準確控制截骨量，成形效果佳；⑤三角肌損傷輕微。有研究表明：關節鏡下肩峰成形術療效可靠，優良率超過80%[9-10]，對于I期、II期撞擊癥患者在保守治療失敗后關節鏡下減壓術結合肩峰成形術可獲得良好療效[11-12]，因此應盡量選擇關節鏡下治療肩峰撞擊癥。

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