瑞芬太尼聯(lián)合丙泊酚在老年人腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的麻醉效果分析

陳紅霞，李迎輝

1.新疆維吾爾自治區(qū)第六人民醫(yī)院麻醉科，新疆烏魯木齊 830000；2.新疆阿勒泰地區(qū)人民醫(yī)院麻醉科，新疆阿勒泰 836500

瑞芬太尼是近年來臨床上常用的麻醉藥物之一，屬于μ受體激動劑類，具有較強的鎮(zhèn)痛作用，用藥優(yōu)點有：起效迅速、半衰期極短、不良反應(yīng)發(fā)生率低，無蓄積，呈劑量依賴性。瑞芬太尼在手術(shù)中具有降壓、減緩心率作用，因此常用于抑制氣管插管和手術(shù)應(yīng)激時的高血壓反應(yīng)，同時可縮短患者蘇醒時間和拔管時間。并且瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚在手術(shù)全麻中的清除率是不依賴肝腎功能的[1]，因此在老年患者的手術(shù)中瑞芬太尼復(fù)合全麻的使用率很高。為了詳細(xì)了解瑞芬太尼在老年腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的麻醉效果，該文將該院2013年10月—2014年10月采用瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚行全麻的老年人腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者的麻醉效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選擇2013年10月—2014年10月?lián)衿谛懈骨荤R膽囊切除術(shù)的老年患者90例為對象，麻醉前對所有患者進行全身狀況評估，納入標(biāo)準(zhǔn)：心功能1～2級；無其他重要臟器疾病；ASA評估Ⅰ或Ⅱ級。其中男52例，女 38例，年齡 65～84歲，平均年齡（72.312.8）歲，且 56例患者的年齡＞65歲，體重46～86 kg，平均手術(shù)時間（45.0±10.2）min。隨機分成聯(lián)合組和異氟醚組，每組各45，聯(lián)合組男 25 例，女 20 例，平均年齡（71.9±11.4）歲，平均手術(shù)時間（44.8±11.7）min；異氟醚組男27例，女18例，平均年齡（73.1±12.7）歲，平均手術(shù)時間（46.5±14.1）min。兩組病人麻醉時間、年齡、性別比、手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 方法

麻醉前，所有患者給予肌肉注射阿托品0.5 mg。所有患者麻醉誘導(dǎo)：0.1 mg/kg咪唑安定；1.5 mg/kg丙泊酚；3μg/kg芬太尼和0.15 mg/kg順本磺酸阿曲庫銨。誘導(dǎo)后行氣管插管，設(shè)置呼吸頻率為12次/min，術(shù)中維持呼吸末CO2分壓為氣腹前PCO2為30～35 mmHg之間和氣腹后 PCO235～45 mmHg。

聯(lián)合組采用 0.2μg/kg·min-1瑞芬太尼聯(lián)合 3～4mg/kg·h-1丙泊酚靜脈滴注維持手術(shù)麻醉。異氟醚組使用3%～4%異氟醚持續(xù)吸入方式給予持續(xù)麻醉。兩組均間斷追加順本磺酸阿曲庫銨維持肌松。術(shù)中檢測患者SPO2、HR和BP。手術(shù)結(jié)束后，待患者自主呼吸恢復(fù)，注射阿托品復(fù)蘇至患者有嗆咳反射，當(dāng)檢測到呼吸頻率＞12次/min，SPO2＞92%時拔除氣管導(dǎo)管。

1.3 觀察指標(biāo)

1.4 統(tǒng)計方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析，計量資料以均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組各時間段SBP、DSP以及HR比較

麻醉前兩組SBP、DSP以及HR比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，與麻醉前比較，麻醉誘導(dǎo)后聯(lián)合組與異氟醚組SBP、DSP以及HR均有明顯降低，且統(tǒng)計學(xué)分析P＜0.05。插管后兩組患者3個指標(biāo)均有所上升，與誘導(dǎo)后比較具有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05。兩組之間比較無統(tǒng)計學(xué)意義。二氧化碳?xì)飧购螅?lián)合組SBP、DBP與HR較異氟醚組低，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，P＜0.05差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表 1 兩組患者 SBP、DSP 及 HR 比較[（±s），s]

表 1 兩組患者 SBP、DSP 及 HR 比較[（±s），s]

注：“*”表示與麻醉前比較P＜0.05；“#”表示與異氟醚組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05。

組別 指標(biāo) 麻醉前 誘導(dǎo)后 插管后 氣腹后聯(lián)合組（13例）異氟醚組（13例）SBP DBP HR SBP DBP HR 128.9±14.1 78.4±5.1 81.2±2.4 129.0±12.9 76.5±5.4 80.7±3.7 120.4±11.7*#76.2±4.7*78.1±4.1*123.6±11.8*75.2±4.8*78.8±3.8*130.2±15.0 80.4±5.4 80.4±4.5 129.4±14.3 81.2±4.3 81.4±4.7 124.3±11.4#79.1±5.3#76.9±3.5#127.0±13.5 81.4±3.8 78.4±5.0

2.2 兩組患者自主呼吸恢復(fù)時間、蘇醒時間、拔管時間比較

見表 2，聯(lián)合組自主呼吸恢復(fù)時間（6.51±1.04）min與異氟醚組比較（9.14±0.94）min顯著縮短，蘇醒時間與拔管時間比較，聯(lián)合組也明顯縮短，差異有統(tǒng)計意義，P＜0.01。

表2 兩組患者自主呼吸恢復(fù)時間、蘇醒時間、拔管時間比較（s）

3 討論

老年患者是一個較為特殊的群體，由于老年人隨著年齡的增大，機體組織器官功能處于退行性改變狀態(tài)，心肺儲備能力和代償能力日趨較差，因此對老年患者實施手術(shù)風(fēng)險較大，且患者麻醉耐受性較低，圍術(shù)期的傷害性刺激極易引起嚴(yán)重的心腦血管意外發(fā)生，增加手術(shù)麻醉的風(fēng)險，直接影響患者的預(yù)后，需積極預(yù)防[2]。腹腔鏡膽囊切除術(shù)現(xiàn)因手術(shù)及麻醉技術(shù)的不斷的成熟并具有創(chuàng)傷小、時間短、術(shù)后恢復(fù)快，深受患者及手術(shù)醫(yī)生的歡迎。

鹽酸瑞芬太尼是一種新型、短效、代謝迅速、有選擇性、具有獨特酯類結(jié)構(gòu)的μ受體激動劑，具有強效鎮(zhèn)痛效應(yīng)、起效快和作用時間短。鎮(zhèn)痛作用比芬太尼強1.5～3倍，在人體內(nèi)1 min左右達到血腦平衡，因具有獨特的代謝機制，其分子結(jié)構(gòu)N-酰基端存在酯鍵，能迅速被組織和血液中的非特異性脂酶在肝外持續(xù)水解代謝，其消除主要是因為藥物的快速清除而不是再分布，幾乎不受持續(xù)輸入時間的影響，消除半衰10～20 min，因此無論持續(xù)輸注多長時間，一旦輸注停止后瑞芬太尼血漿濃度減少一半的時間僅需3～5 min。瑞芬太尼的藥效即刻終止[3-4]。瑞芬太尼在麻醉誘導(dǎo)和術(shù)中機械通氣中基本不影響患者蘇醒時間[5]，與其他芬太尼類麻醉藥物相比較，具有鎮(zhèn)痛強、作用時間短、快速在體內(nèi)代謝不會蓄積等優(yōu)點[6]。本研究將瑞芬太尼和丙泊酚復(fù)合與異氟醚吸入麻醉進行比較，本研究結(jié)果顯示，兩組在麻醉誘導(dǎo)時SBP、DBP和HR均有降低(P＞0.05)，插管后兩組患者3個指標(biāo)均有所上升，與誘導(dǎo)后比較具有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05。兩組之間比較無統(tǒng)計學(xué)意義，但在氣腹時聯(lián)合組SBP、DBP、HR明顯低于異氟醚組 (P＜0.05)，手術(shù)過程中，聯(lián)合組SBP、DBP和HR變化幅度較異氟醚組小，使用異氟醚麻醉后，患者易出現(xiàn)麻醉過淺或血流動力學(xué)高反應(yīng)。瑞芬太尼抑制興奮迷走神經(jīng)和抑制竇房結(jié)功能，聯(lián)合丙泊酚，同時具有降低靜脈張力和外周血管阻力的功能，因此血壓降低[7-8]。聯(lián)合組自主呼吸恢復(fù)時間（6.51±1.04）min與異氟醚組比較（9.14±0.94）min顯著縮短，聯(lián)合組蘇醒時間與拔管時間也明顯縮短，瑞芬太尼代謝途徑為經(jīng)血液和組織中非特異性酯酶水解，不經(jīng)過肝腎功能代謝，因此不影響肝腎功能，且不會產(chǎn)生蓄積，丙泊酚靜脈麻醉作用屬于短效劑，患者蘇醒快。兩者聯(lián)合用于麻醉中可有效縮短自主呼吸恢復(fù)及蘇醒時間，異氟醚一部分經(jīng)肝、腎代謝，長時間吸入后會在機體內(nèi)蓄積。因此肝、腎功能受損患者，瑞芬太尼可作為手術(shù)麻醉的較佳選擇，降低對患者的影響，縮短蘇醒時間。

綜上所述，瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚麻醉因其血流動力學(xué)較穩(wěn)定，術(shù)后蘇醒快，且蘇醒后身體體征平穩(wěn)易調(diào)節(jié)，使手術(shù)安全系數(shù)大大增加，可操控性強，藥效顯著，毒副作用小，效果優(yōu)于異氟醚，因而是老年患者較理想的手術(shù)麻醉藥，值得在臨床中推廣應(yīng)用。

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