控制性降壓聯合血液稀釋在椎管內減壓手術中的應用

黃偉格 向曉碧 歐陽才任 江夢 全波茸

控制性降壓聯合血液稀釋在椎管內減壓手術中的應用

黃偉格 向曉碧 歐陽才任 江夢 全波茸

目的研究控制性降壓聯合血液稀釋在椎管內減壓手術中的應用。方法 86例進行腰椎減壓內固定術的患者, 隨機分為觀察組和對照組, 各43例。對照組行單純控制性降壓, 觀察組采取術前給予患者急性高容量血液稀釋聯合控制性降壓, 比較兩組患者術中的循環檢測指標, 記錄其出血及輸血量。結果 觀察組患者的失血量、輸血量明顯少于對照組；觀察組患者的血紅蛋白(Hb)、血細胞比容(HCT)明顯高于對照組, 差異均具有統計學意義 (P＜0.05)。結論 控制性降壓聯合血液稀釋應用于椎管內減壓手術, 可有效減少術中患者的出血和輸血量, 改善微循環, 提高節約用血效果。

血液稀釋；控制性降壓；腰椎固定術

在進行對腰椎骨折患者椎板減壓內固定手術時, 術中常產生較大出血量, 通常需要大量輸血［1］。術中控制性降壓和急性高容量血液稀釋是臨床節約血液的較好措施, 兩種方法同步應用可顯著降低手術過程中的出血量, 緩解血源緊張［2］。為了控制手術中的出血量, 使術野清晰可見, 輸血并發癥發生率減少, 本院選取2010年8月～2014年8月于本院對腰椎減壓內固定術的86例患者, 采用了高容量血液稀釋控制性降壓, 取得滿意療效, 現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 共有ASAⅠ～Ⅱ級86例需進行擇期行椎管內減壓手術的患者, 所有患者血紅蛋白＞120 g/L, 血小板＞100×109/L, 紅細胞比容均在35%以上, 均不存在心、腦、腎等器官的功能性障礙。將86例患者隨機分為對照組和觀察組, 每組43例。對照組男25例, 女18例, 年齡20～60歲,平均年齡(35.6±5.4)歲, 體質量49～68 kg, 身高153～179 cm。觀察組男28例, 女15例, 年齡21～60歲, 平均年齡(36.5±6.2)歲, 體質量50～69 kg, 身高155～180 cm。兩組患者性別、年齡等一般資料方面比較差異無統計學意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 方法 兩組患者麻醉誘導方式相同, 咪唑安定(浙江九旭藥業有限公司 , 國藥準字H20113433)0.1 mg/kg, 芬太尼(江蘇恩華藥業股份有限公司, 國藥準字H20113508)4 μg/kg, 維庫溴銨(山西普德, 國藥準字H20063122)0.15 mg/kg, 丙泊酚(四川國瑞藥業有限責任公司, 國藥準字H20040079)2 mg/kg依次緩慢靜脈滴注, 插管完成后行機械通氣(IPPV) , 潮氣量設置為8～10 ml/kg, 呼吸頻率為12次/min, 呼氣末二氧化碳(PETCO2)在3.5 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)內維持, 脈搏血氧分壓(SpO2)超過97%。對患者維持泵入1 mg/(kg·min)丙泊酚及0.2 μg/(kg·min)瑞芬太尼, 0.04 mg/kg間斷靜脈滴注維庫溴銨維持肌肉松弛。

觀察組患者在完成動靜脈穿刺手術進行前, 輸血漿代用品20 ml/kg林格氏液和20 ml/kg羥乙基淀粉注射液, 50 ml/ min速率。以等量的羥乙基淀粉注射液補充術中丟失的血液,用等量的林格氏液補充術野蒸發的水分和尿量, 術中控制性降壓采用微量泵輸注硝普鈉實施, 0.5～0.6 μg/(kg·min)輸注速率, 控制55～65 mm Hg平均動脈壓(MAP)。兩組患者均采用靜吸復合全身麻醉氣管內插管, 術前30 min鹽酸戊乙奎醚0.5 mg肌內注射。

1.3 觀察指標 所有患者術中持續監測心電圖(ECG), SpO2, PETCO2, MAP, HR, CVP, 維持兩組患者血流動力學的穩定。估計出血量并計算術中出血量、輸血量、尿量及輸液量。術前術后的HCT和Hb進行記錄。

1.4 統計學方法 采用SPSS18.0統計學軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差表示, 采用t檢驗。P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者出血量、輸血量、輸液量及尿量比較 觀察組患者的失血量、輸血量明顯少于對照組, 差異有統計學意義(P＜0.05), 輸液量及尿量與對照組相比差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

2.2 兩組患者術前術后Hb, HCT變化比較 觀察組患者的Hb、HCT明顯高于對照組, 差異具有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表1 兩組患者出血量、輸血量、輸液量及尿量比較

表1 兩組患者出血量、輸血量、輸液量及尿量比較

注：與對照組比較,aP＜0.05；P＞0.05

組別例數失血量輸血量輸液量尿量觀察組43 613±232a431±112a2854±610b851±153b對照組431234±411809±1652731±482813±133 t 8.62812.4301.0371.229 P＜0.05＜0.05＞0.05＞0.05

表2 兩組患者術前術后Hb, HCT變化比較

表2 兩組患者術前術后Hb, HCT變化比較

注：與對照組比較,aP＜0.05

組別例數術前Hb(g/L)術前HCT (%)術后Hb(g/L)術后HCT(%)觀察組43131±1141±9113±9a37±6a對照組43130±1041±9 92±1029±5 t 0.441010.2366.717 P＞0.05＞0.05＜0.05＜0.05

3 討論

控制性降壓臨床上是指在全身麻醉手術期間, 在重要臟器氧氣供給充足情況下, 采用各種技術和藥物使血管擴張和手術區血管內壓主動降低, 使手術視野范圍內的出血量通過血壓下降而減少, 較適合止血有困難的手術及血供豐富的臟器和組織, 降壓停止后血壓可以快速恢復至正常情況下的水平, 不會使器官發生永久性創傷。健康狀況良好的患者可耐受較長時間的60～70 mm Hg的低收縮壓, 一般認為降低血壓不超過原水平的1/3是比較安全的, 控制性降壓在全身情況差的患者中禁用［3］。血液稀釋能使血流動力學改良, 改良血液的流動性, 加快血流速度, 從而使微循環改善, 提高相應臟器的血流輸注。而控制性降壓則減少血管內壓力, 生成濾過平衡機體組織間液, 達到防止血液稀釋后組織間液容量升高的目的。急性高容血液稀釋復合控制性降壓在防止心臟由于瞬間容量過大的同時, 使術中術后失血量降低, 操作方法簡單, 過程縮短, 從而使輸血量減少；此外, 由于急性高容血液稀釋使血容量貯藏充足, 同時避免控制性降壓引發的重要機體器官和組織無法得到充分的血液輸注的幾率［4］。血液稀釋和控制性降壓均可使手術異體血的輸入和出血量明顯降低, 使手術創面失血減少, 維持穩定的血容量儲備［5］。

本研究中術前以50 ml/min速率20 ml/kg林格氏液和20 ml/kg羥乙基淀粉注射液。無一例發生由于在較短時間內向機體輸注大量異體血而迅速提高循環血量, 機體血量負荷加大而引發的心力衰竭等不良反應。維持65～70 mm Hg MAP于控制性降壓期間時, 術中循環功能均能夠穩定維持, 術后血壓可較快恢復至正常水平, 且異體血的灌注和例數明顯減少。術中術后觀察組與對照組患者未發生相應輸血并發癥, 使術野清晰, 且尿量與單純控制性降壓組相比差異無統計學意義(P＞0.05), 顯示各重要器官均良好灌注。

綜上所述, 在椎管內減壓手術中采取控制性降壓與血壓稀釋同步實施的手術方法, 優勢互補, 能改良血液的流動性,有效減少異體血的灌注和術中術后失血, 減少或避免相應輸血并發癥, 該方法節約用血安全有效, 值得臨床推廣。

［1］ 張慶明, 張建國, 楊靜.瑞芬太尼丙泊酚復合麻醉兼控制性降壓聯合血液稀釋在椎弓根固定術的臨床應用.臨床醫藥實踐, 2009, 18(10):742-744.

［2］ 周康華, 傅朝文.瑞芬太尼控制性降壓聯合急性等容血液稀釋在全髖置換術中的應用.重慶醫學, 2013, 42(11):1292-1294.

［3］ 駱喜寶, 屈常偉, 劉志貴, 等.控制性降壓聯合血液稀釋及回收式自體輸血在神經外科手術中的應用.廣東醫學, 2013, 34(17):2672-2674.

［4］ 高宏, 顧正峰, 張兆平, 等.瑞芬太尼控制性降壓聯合急性高容量血液稀釋在賁門癌根治術中的應用.中華臨床醫師雜志(電子版), 2012, 6(5):1167-1170.

［5］ 李育紅, 劉秋榮, 范珂, 等.急性高容量血液稀釋聯合控制性降壓在俯臥位腰椎手術中的應用.實用診斷與治療雜志, 2006, 20(1):71-72.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.13.150

2014-12-10］

418000 懷化市第二人民醫院麻醉科