不同時間點心電圖動態監測結合腦鈉素對老年急性左心衰患者預后的影響

陳青遠 李征 常尚 唐小霞 張勇 王新宇

不同時間點心電圖動態監測結合腦鈉素對老年急性左心衰患者預后的影響

陳青遠 李征 常尚 唐小霞 張勇 王新宇

目的 比較研究不同時間點的心電圖QRS波時限、QTC間期、血漿腦鈉素(BNP)水平變化情況與急性左心衰竭(急性左心衰)患者預后的相關性。方法 100例急性左心衰患者行心電圖QRS波時限、QTC間期、BNP水平檢測, 分析三種指標對預后的影響。結果 病死組患者不同時間點QRS波時限、QTC間期和BNP下降率顯著高于預后不良組和預后理想組, 差異具有統計學意義(P＜0.05), 預后不良組QRS波時限下降率顯著高于預后理想組, 差異具有統計學意義(P＜0.05)；72 h三組的各指標下降率均顯著高于24 h(P＜0.01)。QRS波時限、QTC間期、BNP水平均為影響急性左心衰患者預后的獨立因素。結論 QRS波時限、QTC間期及BNP水平的下降率均與急性左心衰患者預后密切相關, 三種指標可作為急性左心衰發生和發展的獨立影響因素, 以提高臨床診斷、治療和預后評價水平。

心電圖動態監測；腦鈉素；老年急性左心衰；預后

臨床對于急性左心衰的診斷、治療及預后評價十分重視,心電圖檢測可通過評價是否有特殊波形的出現來早期診斷急性左心衰, 且在疾病的治療與預后評價上有積極作用［1］。血漿BNP為心肌細胞合成的一種激素類物質, 參與心肌擴張與心臟功能的調節, 目前已有報道認為BNP可作為心力衰竭(心衰)的臨床定量檢測標志物, 其在急性左心衰的發病、進展、心功能修復等方面均有良好的應用價值, 受到廣泛關注［2,3］。本研究旨在對不同時間點的心電圖QRS波時限、QTC間期、BNP水平變化情況與急性左心衰患者預后的相關性進行比較研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例納入時間：2012年1月～2014年11月；納入例數：100例, 男61例, 女39例, 年齡52～81歲, 平均年齡(67.8±9.3)歲。原發?。喝毖孕募〔?0例, 高血壓性心臟病15例, 擴張性心肌病12例, 糖尿病心肌病7例,甲亢型心臟病6例。

1.1.1 納入標準 ①急性左心衰診斷參照歐洲心血管協會制定的相關標準［5］；②有引發急性左心衰退的明確診斷的基礎性疾病和誘因；③臨床表現出突發的、嚴重的呼吸困難,患者需端坐呼吸, 聽診可聞及雙肺有濕啰音和哮鳴音；④有大汗、發紺癥狀, 痰液呈粉紅色泡沫狀；⑤患者面罩吸氧狀態下血氧飽和度(SpO2)仍低于90%, NYHA心功能分級Ⅳ級；⑥排除肝腎疾病終末期、多臟器功能衰竭、肺源性心臟病、肥厚性心肌病、完全性左束支傳導阻滯、支氣管哮喘、氣胸、惡性腫瘤病例；⑦患者均意識清醒, 能夠較好的配合臨床完成相關檢查與監測；⑧本研究已經醫學倫理委員會批準。

1.1.2 分組方法 患者臨床均積極給予抗心衰治療, 治療方案注意對全部受試者保持一致性, 以減少研究誤差。根據患者預后進行分組。院內死亡病例19例納入病死組, 出院時心衰癥狀較治療前仍無顯著改善或病情惡化、且NYHA較治療前改善程度不足Ⅱ級者34例納入預后不良組, 患者出院時心衰癥狀基本消失且NYHA較治療前改善程度超過Ⅱ級者47例納入預后理想組。三組患者一般資料比較, 差異無統計學意義(P＞0.05), 具有可比性。見表1。

1.2 方法

1.2.1 心電圖檢測方法 指導患者取仰臥位或半坐臥位,于靜息狀態下連接心電監測儀, 記錄靜息心電圖, 并統計QRS波時限及QTC間期水平。導聯同步心電圖掃描儀為美國Marquette公司產品, 型號5000型。

1.2.2 BNP檢測方法 取肘靜脈血2 ml, 以濃度15%的EDTA抗凝處理, 并立刻送檢。血漿BNP檢測應用酶聯免疫吸附法, 儀器和試劑盒為美國ADL公司產品, 操作步驟嚴格按照試劑盒說明執行。

1.3 觀察指標 分別于患者心衰急性發作6 h、24 h、72 h對患者進行心電圖及BNP水平檢測, 并記錄結果, 計算24 h和72 h患者QRS時限下降率［(6 h QRS-24 h QRS)/6 h QRS, (6 h QRS-72 h QRS)/6 h QRS］、QTC間期下降率［(6 h QTC-24 h QTC)/6 h QTC, (6 h QTC-72 h QTC)/6 h QTC］和BNP水平下降率［(6 h BNP-24 h BNP)/6 h BNP, (6 h BNP-72 h BNP)/6 h BNP］。

1.4 統計學方法 應用SPSS21.0統計學軟件進行數據間比較。計量資料以均數±標準差( x-±s)表示, 三組數據間比較應用F檢驗, 組間兩兩比較采用成組t檢驗；相關性采用Logistic多元回歸分析。P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 QRS波時限變化 病死組患者不同時間點QRS波時限下降率顯著高于預后不良組和預后理想組, 預后不良組QRS波時限下降率顯著高于預后理想組；72 h三組的QRS波時限下降率均顯著高于24 h, 差異有統計學意義(P＜0.01)。見表2。

表2 三組患者于急性發作后24 h和72 h QRS波時限下降率比較( x-±s)

2.2 QTC間期變化 病死組患者不同時間點QTC間期下降率顯著高于預后不良組和預后理想組, 預后不良組QTC波時限下降率顯著高于預后理想組；72 h三組的QTC間期下降率均顯著高于24 h, 差異有統計學意義(P＜0.01)。見表3。

2.3 BNP變化 病死組患者不同時間點BNP下降率顯著高于預后不良組和預后理想組, 預后不良組BNP波時限下降率顯著高于預后理想組；72 h三組的BNP下降率均顯著高于24 h, 差異有統計學意義(P＜0.01)。見表4。

2.4 相關性分析 行Logistic多元回歸檢驗, 結果顯示QRS波時限、QTC間期和BNP在24 h和72 h水平變化與急性左心衰患者密切相關, 均呈正相關, QRS波時限、QTC間期、BNP水平下降率越大, 患者的預后越差(P分別為0, 0.021, 0.017),說明三項指標均為影響急性左心衰患者預后的獨立因素。見表5。

表3 三組患者于急性發作后24 h和72 h QTC間期下降率比較( x-±s)

表4 三組患者于急性發作后24 h和72 h BNP下降率比較( x-±s)

表5 老年急性左心衰患者預后多因素Logistic回歸分析

3 討論

急性左心衰臨床主要表現為發紺、呼吸困難、泡沫樣咳痰、大汗、強迫坐位等, 聽診可聞及兩肺底部出現水泡音,嚴重影響患者生活質量, 威脅健康, 如未能及時診斷和治療,易進展為心源性休克、昏迷等, 進而致死。急性左心衰的致病原因比較復雜, 有統計顯示重癥老年急性左心衰的病死率高達50%, 而存活患者再次入院治療的比例也不斷升高［4］。因此選擇適當的檢驗指標應用于急性左心衰的臨床診斷、治療與預后評價十分重要［5-7］。

心電圖檢測是目前臨床用于急性左心衰診斷的主要方法, 心電圖異常波形用于評價患者心功能異常及病情進展、改善等情況, 已普遍獲得臨床認可。其中, QRS波時限是一種與心室除極時間密切相關的指標, 其水平變化與左心室的厚度、重量、舒張末期內徑等均有密切相關性［8,9］。心衰患者心肌細胞損傷嚴重, 細胞間膠原物質堆積, 進而造成對周圍心肌纖維束傳導的阻礙, 使QRS波時限延長［10］。QTC間期是一種與心室除極和復極時間相關的指標, QTC間期水平的變化可反映心肌細胞膜上的離子通道活性。在本組研究中, 各組患者組內比較, 72 h的QRS波時限和QTC間期下降率較24 h均有顯著升高；組間數據比較, 預后理想組患者的QRS波時限和QTC間期下降率最低, 其次是預后不良組, 病死組下降率最高。

BNP最早由日本學者自豬腦內分離提取, 主要由心室細胞分泌形成, 受外界因素影響小, 因此對于心肌損傷相關的各類疾病有較好的評價價值。溫少磊［11］的臨床研究對健康人群與心衰患者的血漿BNP水平進行了比較, 結果顯示心衰患者血漿BNP水平顯著高于健康人群, 證實了BNP對心衰診斷的重要價值。本研究中三組患者的BNP水平24 h、72 h下降率均隨著患者病情的進展逐漸升高, 且患者預后越差, 其BNP下降率越高, 二者間呈負相關性, 說明BNP水平變化與患者心衰的進展或好轉密相關。

通過多因素回歸分析, 本組研究證實, QRS波時限、QTC間期及BNP水平的下降率均與急性左心衰患者預后密切相關, 三種指標可作為急性左心衰發生和發展的獨立影響因素, 以提高臨床診斷、治療和預后評價水平。

［1］ 諶承志, 劉智勇, 何昕, 等.心臟擴大與血漿氨基末端腦納肽水平的相關性研究.臨床心血管病雜志, 2013, 29(2):94-97.

［2］ Jensen J, Ma LP, Bjurman C, et al.Prognostic values of NT-proBNP/BNP ratio in comparison with NT-proBNP or BNP alone in elderly patients with chronic heart failure in a 2-year follow up.Int J Cardiol, 2012, 155(155):1-5.

［3］ 王曉寧, 馮琳, 田曉瑜, 等.B型鈉尿肽等相關指標在病毒性心肌炎患兒機體的變化研究.中華醫院感染學雜志, 2014, 24(8):2046-2048.

［4］ Takatsukis, Wagner BD, Ivy DD, et al.B-type natriuretic peptide and amino-terminal pro-B-type natriuretic peptide in pediatric Patients with pulmonary arterial hypertension.Congenit Heart Dis, 2012, 7(7):259-267.

［5］ 翟永新.參麥注射液對充血性心力衰竭患者NT-proBNP和心功能的影響.中國醫藥指南, 2013, 22(22):272-275.

［6］ 張志忠, 王國興, 謝苗榮, 等.B型尿鈉肽在急性肺栓塞早期病情評估的意義.中華急診醫學, 2012, 21(6):638-641.

［7］ Maisel A, Barnard D, Jaski B, et al.Primary results of the HABIT Trial (heart failure assessment with BNP in the home).J Am Coll Cardiol, 2013, 61(16):1726-1735.

［8］ 洪冰.慢性心衰合并房顫患者血漿腦鈉肽的變化及意義.天津醫科大學, 2013.

［9］ 林琳, 包金麗.參麥注射液治療老年心力衰竭的臨床療效及對血漿BNP水平的影響.中國醫學創新, 2013, 20(20):43-45.

［10］ 劉克強, 李松松, 齊新, 等.腦鈉素、白細胞介素-6和白細胞介素-10在慢性心力衰竭危險分層、預后評估中的價值.天津醫藥, 2010, 38(2):97-99.

［11］ 溫少磊, 張莉, 林愛珍, 等.腦鈉素與心電圖診斷左心衰的比較.中國現代醫生, 2009, 47(27):119-121.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.26.081

2015-05-14］

221000 江蘇省徐州腫瘤醫院(徐州第三人民醫院)心內科