老年人醫院獲得性肺炎病原菌分布及耐藥性探討

劉勇 呂燕平 張艷莉

老年人醫院獲得性肺炎病原菌分布及耐藥性探討

劉勇 呂燕平 張艷莉

目的 探討老年人醫院獲得性肺炎(HAP)的病原菌分布及耐藥情況, 為其治療時合理使用抗菌藥物提供參考依據。方法 對651例老年HAP患者的痰培養及藥敏結果進行分析。結果 痰標本中分離出278株細菌, 主要為革蘭陰性菌(71.6%), 前4位的依次為銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、不動桿菌及大腸埃希菌。革蘭陽性菌占18.3%, 主要為金黃色葡萄球菌, 占9.7%；真菌占10.1%。藥敏情況：主要G-病原菌對常用抗菌藥物均產生了較為嚴重的耐藥性, 耐亞胺培南銅綠假單胞菌和鮑氏不動桿菌分別達10.8%和13.7%, 但腸桿菌科細菌對碳青霉烯類抗菌藥物亞胺培南、美羅培南100%敏感；G+球菌對復方新諾明、萬古霉素、亞胺培南的耐藥率較低(0～29.6%)。結論 老年 HAP患者的病原菌以革蘭陰性菌為主, 且多為耐多藥細菌, 應根據藥敏結果合理地選用抗生素。

老年人醫院獲得性肺炎；病原菌分布；耐藥性

HAP 是指在入院后48 h發生的肺炎, 不包括入院時已經發生或處于感染潛伏期的肺炎。老年人多免疫力較低, 且容易合并腦卒中、糖尿病等嚴重基礎疾病, 同時有住院時間較長、多伴侵入性操作等特點, 是HAP的高發人群。當發生HAP時, 由于癥狀不典型且合并多種基礎病, 使老年患者不能得到及時診斷和治療, 導致患者死亡。因此, 及時控制感染、提高患者生存率的重要環節是應用合理的抗感染藥物。現就本院2013年9月～2014年9月收治的651例老年醫院獲得性肺炎患者, 經取下呼吸道分泌物培養所得的278株細菌進行耐藥性分析, 現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 651例患者均符合美國胸科學會與感染病學會2005年發布的《醫院獲得性肺炎治療指南》［1］, 年齡65～80 歲, 男 342 例(52.5%), 女309 例(47.5%), 其中伴有腦血管疾病350例(53.8%), 心血管疾病 149 例(22.9%), 慢性肺部疾病135(20.7%), 惡性腫瘤17例(2.6%)。

1.2 方法 本組病例下呼吸道標本均由清潔口腔后深部咳痰或經口、氣管插管、氣管切開處采用一次性無菌痰液采集器采集。所有標本經涂片證實標本中白細胞與上皮細胞的比值＞2.5( 即合格標本) 。真菌標本看到孢子或菌絲。標本接種于M-H 培養基, 按常規方法進行分離、鑒定, 應用WHO推薦的K-B 紙片擴散法做藥敏試驗, 按美國臨床實驗室標準化委員會(NCCLS)制定的準則對病原菌進行耐藥性分析。

2 結果

2.1 病原菌種類 在 651例患者的痰標本中分離出病原菌278株, 主要為革蘭陰性菌199 株, 占 71.6%, 其中銅綠假單胞菌60株, 占 21.6%；肺炎克雷伯菌46株, 占16.5%；不動桿菌屬42株, 占15.1%；大腸埃希菌 26株, 占9.4%；腸桿菌屬13株, 占4.7%；嗜麥芽窄食單胞菌 12 株, 占 4.3%。革蘭陽性菌共51株, 占18.3%, 其中主要為金黃色葡萄球菌 27株, 占9.7%；另外分離到真菌 28株, 占10.1%。見表1。

2.2 耐藥性分析 主要G-病原菌對常用抗菌藥物均產生了較為嚴重的耐藥性, 耐亞胺培南銅綠假單胞菌和鮑氏不動桿菌分別達10.8%和13.7%, 但腸桿菌科細菌對碳青霉烯類抗菌藥物亞胺培南、美羅培南100%敏感；G+球菌對復方新諾明、萬古霉素、亞胺培南的耐藥率較低(0～29.6%)。見表2, 3。

表1 278株病原菌分布情況(n, %)

表2 199 株革蘭陰性菌對常用抗生素的耐藥率(%)

表3 51 株革蘭陽性菌對常用抗生素的耐藥率(%)

3 討論

HAP是目前醫院獲得性感染中最常見的種類, 發病率和病死率有逐年增高的趨勢, 是導致患者死亡的重要原因。在美國, HAP是第2位的醫院感染, 具有很高的發病率和病死率, 病死率高達20.0%～50.0%［1］。由于老年患者咳痰能力較差, 使病原體監測較困難, 且培養時間較長, 而臨床診治需要較早使用抗生素, HAP 的初始治療仍以經驗性選擇抗生素為主, 臨床醫生應根據當地流行菌株的耐藥性選擇用藥, 然后根據藥敏結果進行降階梯治療［2］。

本研究顯示, 導致老年HAP發生的病原菌以G-桿菌為主, 占71.6%, 具體分布如下：大腸埃希菌占9.4%, 不動桿菌屬占15.1%, 肺炎克雷伯菌占 16.5%, 銅綠假單胞菌占 21.7%,國內其他研究結果相似［3］。本研究結果提示近年來G-桿菌已經成為老年人發生HAP的主要致病菌群, 在G+球菌的分布中, 以金黃色葡萄球菌為常見的病原體, 占9.7%。研究顯示［4］, 上世紀90年代初期, 由于各種臨床侵襲性操作的增加及有效抗G-桿菌藥物的廣泛應用, 以金黃色葡萄球菌為主的陽性球菌所導致的院內感染呈上升趨勢, 本研究結果也證實了這一情況。

從藥敏試驗看出, 耐亞胺培南銅綠假單胞菌和鮑氏不動桿菌對常用抗菌藥物的耐藥率分 別 達10.8%和13.7%, 主要G-病原菌對常用抗菌藥物均產生了較為嚴重的耐藥性, 但腸桿菌科細菌對碳青霉烯類抗菌藥物亞胺培南、美羅培的敏感性達到100.0%, 提示老年人G-桿菌所致重癥肺炎的經驗用藥首選碳青霉烯類。但治療HAP時應注意到嗜麥芽窄食單胞菌由于產生的兩種染色體介導的 B 內酰胺酶, 以及細菌外膜對抗生素的低通透性及泵出系統, 使得該菌對亞胺培南天然耐藥。在G+球菌中, 對紅霉素、青霉素、苯唑西林的耐藥率較高(46.9%～100.0%), 而對復方新諾明、萬古霉素、亞胺培南的耐藥率較低(0～29.6%), 特別是萬古霉素抗菌活性最強, 因此, 對于HAP懷疑為耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌(MRSA)感染時, 在肝腎功能允許的情況下, 應首選萬古霉素。

本研究還顯示, 老年HAP 患者繼發肺部真菌感染發病率達10.1%, 較以前研究結果有所增高, 均考慮為二重感染。這可能是因為老年人基礎疾病多, 包括糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、腦梗死等, 且多反復住院, 長期不規律使用超廣譜抗生素, 致使體內菌群失調, 使肺部真菌感染的幾率增加；而如氣管切開、深靜脈置管及留置導尿管等侵襲性治療的臨床應用, 也增加了肺部真菌感染的發病率, 本組患者存在上述多種因素。

總之, 老年人HAP 致病菌常為高度耐藥菌, 其原因可能和老年患者常合并各種慢性基礎疾病、經常使用包括各種超廣譜抗生素在內大量藥物, 且與經常暴露在醫療場所有關。在臨床診療過程中, 一旦發現HAP 應及時行病原菌檢查, 根據當地的病原學分布特點及臨床經驗及時治療, 盡可能針對性地使用抗感染藥物；對肺部重度感染、混合感染以及懷疑銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌感染的患者, 做好營養、免疫支持治療的同時, 應盡早聯合用藥, 盡量清除致病菌, 以減少復發, 降低老年HAP的發生率和死亡率。

［1］ 胡必杰, 何禮賢, 張杏怡, 等.我國醫院內肺炎流行病學現狀: 20世紀90 年代發表論文的薈萃分析.中華醫院感染學雜志, 2001, 11(3):177-180.

［2］ 郭瑩, 柴文戍.老年醫院獲得性肺炎病原菌調查及耐藥性分析.中國現代醫學雜志, 2010 , 20(24):3758-3760.

［3］ 孔雙紅.氣管切開術后肺部感染的病原菌分布及護理措施.中華醫院感染學雜志, 2012, 22(11):2279-2280.

［4］ Liu W, Rootman DB, Berry JL, et al.Methicillin resistant Staphylococcus aureus dacryoadenitis.JAMA Ophthalmol, 2014, 132(8):993-995.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.26.116

2015-04-13］

466000 周口市中心醫院呼吸科