宮腔鏡診治絕經后子宮出血432例病因分析

陳梅 劉丹丹

宮腔鏡診治絕經后子宮出血432例病因分析

陳梅 劉丹丹

目的 探討宮腔鏡診治絕經后子宮出血病因的臨床價值。方法 對432例絕經后子宮出血行宮腔鏡聯合病理學檢查的結果進行回顧性分析。結果 絕經后子宮出血的主要病因是良性病變(54.40%)和功能性內膜病變(31.71%)；宮腔鏡診斷與病理診斷總符合率83.42%；絕經后子宮出血的各種病變的發病率與絕經年限無關, 差異無統計學意義(P＞0.05)；絕經期內膜類型主要是萎縮型子宮內膜,增生期子宮內膜主要見于絕經≤5年者, 差異具有統計學意義 (P＜0.05)。結論 宮腔鏡結合病理學檢查是診斷絕經后子宮出血病因的最佳方法。

絕經后子宮出血； 宮腔鏡；病理診斷

絕經后子宮出血指的是生理性絕經1年以上, 陰道出血源自子宮, 在臨床上是較為常見的婦科疾病的癥狀, 對患者的身心健康和生活質量造成了嚴重影響［1］。絕經后子宮出血的臨床表現比較單一, 但病因復雜, 過去多通過超聲檢查和(或)診斷性刮宮以查明病因, 存在一定的局限性, 有較高的誤診、漏診率。隨著宮腔鏡在婦科領域的廣泛應用及其診斷技術的日趨完善, 絕經后子宮出血患者多采用宮腔鏡進行病因診斷, 并可以同步進行相應的治療, 取得了滿意的臨床診治效果。現將宮腔鏡診治絕經后子宮出血432例患者的臨床資料進行回顧性分析, 結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例432例, 均為宮腔鏡手術患者。術前存在不規則陰道出血或間斷性少量自發出血, 均常規行陰道B超檢查, 且術后經宮腔鏡診斷及病理檢查確診, 年齡44～76歲, 平均年齡(57.40±6.39 )歲；絕經年限1～36年, 平均絕經年限(7.43±7.75)年。絕經≤5年者233例, 絕經＞5年者199例。

1.2 術前準備及手術方法 術前完善常規化驗及檢查, 排除手術禁忌證, 治療婦科炎癥性疾病, 糾正貧血及控制血壓、血糖, 以符合手術要求。宮腔鏡術前禁食水6 h, 術前晚給予擴宮或上陰道后穹窿置入400 μg米索前列醇行軟化宮頸治療。術中采用靜脈全身麻醉。進鏡后從宮頸開始依次觀察宮頸管、宮腔四壁、雙側宮角、輸卵管開口及子宮內膜形態,檢查后直視下做內膜定位取材, 對發現的宮腔占位性病變進行宮腔鏡手術治療, 包括：宮腔鏡子宮內膜息肉電切術、黏膜下肌瘤電切術, 對可疑內膜病變者行局部內膜采取術或診刮術, 全部標本送病理檢查以確診。

1.3 診斷標準［2］宮腔鏡診斷標準參見《婦科內鏡學》, 病理診斷參照國際婦科病理協會(FIGO)分類標準。

1.4 統計學方法 采用SPSS18.0統計學軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差表示, 采用t檢驗；計數資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 絕經后子宮出血的原因分析 根據病理學診斷, 并依據病例術中情況的具體分析, 確定出血的主要病因(其中診斷功能性病變需排除器質性病變的存在, 并且兩種及以上病變同時存在時以最可能的導致出血的病變為準)。432例中,絕經后子宮出血病因構成自高至低依次為：良性病變235例(54.40%), 功能性內膜病變137例(31.71%), 癌前病變即子宮內膜不典型增生34例(7.87%), 惡性病變即子宮內膜癌25例(5.79%), 未見組織者1例(0.23%)。病理報告為良性病變中,兩種及以上病變同時存在者189例, 病變主要包括子宮內膜息肉218例次、子宮黏膜下肌瘤32例次, 子宮內膜炎38例次, 宮頸息肉66例次, 宮頸管炎75例次, 宮腔粘連4例次,子宮腺肌瘤2例次。137例功能失調性子宮出血內膜病理類型包括：萎縮型子宮內膜88例、增生期子宮內膜28例、分泌期子宮內膜2例、子宮內膜單純性增生和(或)復雜性增生19例。

2.2 宮腔鏡診斷與病理診斷符合率的分析 宮腔鏡主要是形態學的檢查, 本文宮腔鏡診斷與病理診斷總符合率83.42%(307/368)(未計算宮頸病變), 宮腔病變符合率從高到底依次為子宮黏膜下肌瘤、子宮內膜息肉、子宮內膜炎、子宮內膜增生癥、子宮內膜癌。宮腔鏡對內膜病理類型無法準確判斷, 只能區分正常與否, 對內膜炎癥存在過度診斷。不同病變的診斷符合率見表1。

2.3 絕經后子宮出血病例各種病變發生率與絕經年限之間的關系 432例中, 按絕經年限計算發病情況, 絕經后子宮出血不同病變的發生率與絕經年限無關, 差異無統計學意義(P＞0.05)。見表2。

2.4 絕經后病例子宮內膜病理類型與絕經年限之間的關系 432例中, 5例絕經＞5年患者無內膜組織病理報告, 并以病理診斷的主要內膜類型為準或以最嚴重內膜病變為準,結果顯示：絕經婦女內膜的病理類型以萎縮型子宮內膜為主,增生期子宮內膜多見于絕經≤5年者, 差異具有統計學意義(P＜0.05), 內膜良性病變(即功能失調性子宮出血)、癌前病變、內膜惡性病變的發生率與絕經時間無關, 差異無統計學意義(P＞0.05)。內膜病理類型見表3。

表1 宮腔鏡診斷與病理診斷符合率的分析(n, %)

表2 絕經年限與絕經后出血病變發生率的關系(n, %)

表3 絕經年限與內膜病理類型的關系(n, %)

3 討論

3.1 宮腔鏡用于絕經后子宮出血的診治價值 宮腔鏡通過直視下的操作, 能夠清晰、準確地觀察到宮頸管、宮頸內口、子宮腔的形態以及內膜病變、宮腔占位和輸卵管開口等情況,從而對子宮頸管和宮腔病變、內膜生理與病理變化作出診斷的方法。和傳統的檢查方法相比, 其對絕經后子宮出血的病因診斷具有極高的臨床應用價值, 通過定位取材, 使之診斷率較診刮術明顯提高, 且有高度的敏感性、特異性和陽性預測值及陰性預測值［3］, 并具有操作簡單, 患者痛苦小、易接受、并發癥少, 可同時進行治療等優點, 因此, 宮腔鏡檢查已成為診斷絕經后內膜病變及宮腔內病變的最佳方法［2］。本研究顯示宮腔鏡檢查與病理診斷總符合率可達83.42%, 與文獻報道相似［4,5］。其中宮腔占位性病變(包括子宮內膜息肉、子宮黏膜下肌瘤)的診斷符合率遠遠高于內膜病變, 這可能與二者在鏡下診斷中形態學上有特征性表現有關。內膜的病理類型以及炎癥的準確診斷依賴于內膜活檢, 是宮腔鏡不能達到的, 但宮腔鏡可以診斷宮腔粘連, 此項又是病理診斷的劣勢。因此, 宮腔鏡診斷必須結合病理學檢查才能達到良好的診斷目的, 有病理診斷的支持可以避免漏診和誤診, 并決定進一步的治療方案。

3.2 絕經后子宮出血的病因分析 本研究顯示：絕經后子宮出血病因主要是良性病變及功能失調性子宮出血, 良性病變以子宮內膜息肉發病率最高, 還包括子宮黏膜下肌瘤、子宮內膜炎、宮頸良性病變及宮腔粘連等, 功能失調性子宮出血主要是萎縮型子宮內膜和子宮內膜增生癥。上述結論與文獻報道［6,7］的結果基本符合, 因此絕經后子宮出血仍以良性病因居多, 一旦發生絕經后子宮出血, 要對患者及家屬做好解釋工作, 切勿盲目認為是惡性病變所致, 并應積極進行宮腔鏡檢查, 盡早確診出血原因。同時眾多學者的研究闡述了絕經后子宮出血病變的病理機制：①發病率最高的子宮內膜息肉屬于增生性的病理改變, 由子宮內膜基底層的局限性增生所致, 其組成為內膜腺體和間質, 且有蒂突向宮腔, 形成原因與內膜炎癥、內分泌失調, 尤其是體內雌激素水平過高有關［8］。②萎縮性子宮內膜導致子宮出血的病理機制為絕經后隨著卵巢功能衰竭, 雌激素水平低下, 子宮內膜萎縮、變薄,腺管變細, 易阻塞形成腺體囊腫, 破裂后致小靜脈破裂出血,表現為無周期性的剝脫出血, 并且由于局部抵抗力降低, 加之宮頸管無黏液堵塞, 經上行感染造成炎癥, 使表淺毛細血管破裂出血［9］。③有研究結果顯示：絕經年限越長, 分泌性內膜、增生性內膜存在率會逐漸降低, 子宮內膜炎、萎縮性內膜和內膜惡性病變的發病率會逐漸增高, 絕經時間＞5年的患者子宮內膜癌的風險明顯增加［10,11］。本文結果顯示內膜癌的發病率與絕經年限無明顯相關性, 可能與病例例數少有關, 或者是癌癥的不同病理類型、分化程度與絕經時間存在相關關系, 需要進一步臨床研究及大樣本的數據加以證實。

3.3 宮腔鏡用于絕經后子宮出血診斷的注意事項 本文就自身對該類手術的體會, 提出以下幾點注意事項：①宮腔鏡是對子宮腔內病變的形態學觀察, 其用于診斷必須結合病理檢查才能保證診斷的準確性, 因此術中要盡量留取標本且防止標本的破壞。②因絕經后女性內膜病變(即功能性子宮出血、子宮內膜炎及內膜不典型增生)的發生率較高, 本文報道為48.38%(209/432), 因此對于絕經后子宮出血的患者建議宮腔鏡診斷的同時全部進行內膜采取術, 即使宮腔鏡明確診為宮腔內占位病變且內膜無異常者也建議內膜活檢。③宮腔鏡手術時的膨宮壓力和膨宮介質可能會造成子宮內膜癌細胞向腹腔內擴散, 不利于患者的預后, 因此術中應盡量應用較低膨宮壓力, 且避免加壓操作, 同時盡量縮短檢查時間。但目前尚無循證醫學的資料可以證明應用多大的膨宮壓力可避免內膜細胞的播散［12］。④絕經后女性生殖器官處于萎縮狀態, 表現為老年性改變, 組織彈性差, 術中要細心、輕柔操作,避免副損傷的發生。

綜上所述, 宮腔鏡檢查是一種微創手術, 具有直觀、可視及全面等優點, 對絕經后子宮出血有較高的診斷價值, 并可以同時進行相應的治療, 值得臨床廣泛應用。

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10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.24.057

2015-04-20］

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