綜合治療在高齡食管癌患者圍手術期的臨床觀察

楊廣義 蘇文中 李曉明 張艷峰 岳光成 梁為民

綜合治療在高齡食管癌患者圍手術期的臨床觀察

楊廣義 蘇文中 李曉明 張艷峰 岳光成 梁為民

目的 探討綜合治療在高齡食管癌患者圍手術期優缺點。方法 50例高齡食管癌手術患者隨機分位常規組(30例)和研究組(20例)。通過觀察兩組高齡患者的術中出血量、瘺愈合時間、總胸液量、吻合口瘺發生率、呼吸障礙例數、患者治療費用等方面, 比較兩種治療模式在高齡食管癌患者圍手術期的優缺點。結果 與常規組比較, 研究組術中出血量、呼吸障礙發生情況、瘺愈合時間、總胸液量, 治療費用均明顯較優, 差異有統計學意義(P<0.05)；研究組吻合瘺發生情況略優于常規組, 但差異無統計學意義(P>0.05)。結論 高齡食管癌患者圍手術期采用綜合治療, 專人負責, 標準管理, 強化細節, 增加了管床醫生和護士的工作量, 但減少了高齡患者圍手術期并發癥的發生, 且療效顯著, 仍是非常有意義的。

食管癌；圍手術期 ；綜合治療

食管癌仍是目前我國部分地區的主要消化道腫瘤。隨著人口逐漸老齡化, 高齡老年患者食管癌的檢出率和治療率在逐步提高。眾所周知, 手術切除早中期食管病變仍是食管癌治療的有效手段。但面對高齡食管癌患者, 廣大胸外科醫生有所顧慮。臨床對于高齡食管癌患者, 如何安全度過圍手術期, 進行了很多嘗試。河南省安陽市腫瘤醫院胸一科, 2008年1月~2010年10月, 共行食管癌手術760臺。其中年齡>70歲的患者50例,作者對圍手術期的相關資料行進一步研究, 現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年1月~2010年10月, 共行高齡食管癌手術50例, 入組條件：患者年齡>70歲, 術前經胃鏡確診食管癌, 病變位于食管中下段, 胸部增強CT檢查：腫瘤無明顯外侵, 食管癌為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲa期患者, 并且患者心肺功能可以耐受開胸手術。患者隨機分為常規組(30例)和研究組(20例)。常規組男12例, 女18例, 研究組男8例, 女12例。兩組患者平均年齡(75.5±4.7)歲。兩組一般資料比較, 差異無統計學意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 常規組行普通胃鏡檢查, 術前心電圖和心臟彩超未見明顯手術開胸禁忌證, 吸煙的男性患者給予戒煙, 肺功能鍛煉。手術時采用單腔管氣管插管, 手術切口采用常規的左側第6肋間標準的后外側切口, 食管和胃游離后, 在食管和胃連接處給予切斷, 賁門和胃左淋巴結給予剔除, 游離食管大主動脈弓上后, 距腫瘤上緣5 cm, 行食管胃端側吻合器吻合, 具體吻合器大小根據患者食管粗細決定。吻合完后, 給予局部懸吊加固吻合口, 留置胃管和營養管后, 給予縫閉賁門口, 胸胃行簡單縫縮, 術后第1天給予鼻飼溫開水, 術后第2天給予鼻飼自制腸內營養液。術后第2天胸液量<300 ml后,給予拔出胸管。胸液量偏多時可以延長時間至術后第3、4天。術后腸道通氣后, 給予拔出胃腸減壓管。術后5 d下床活動,術后第7天給予造影劑吻合口透視, 經證實吻合口愈合良好后, 給予流質飲食。恢復期間給予對癥處理, 進半流食無不適后, 給予辦理出院。

1.2.2 研究組采用圍手術期綜合治療模式：患者入院后,給予完善相關檢查, 術前胃鏡和麻醉師配合行無痛胃鏡檢查。男性吸煙患者給予術前戒煙一周, 術前給予肺功能鍛煉, 手術前行右側鎖骨下靜脈置管, 建立圍手術期靜脈通路, 并經胸片證實靜脈穿刺管位置位于上腔靜脈內。術前行雙腔管氣管插管麻醉, 術中行右側單肺通氣, 必要時給予間斷雙側通氣, 手術結束后, 患者完全清醒后, 給予拔出氣管插管。手術采用左后外第6肋間小切口和左頸部斜切口, 胃用閉合器制成寬7~8 cm的管狀胃, 管胃走食管床, 食管胃行端側吻合器吻合。術后給予定時測量中心靜脈壓力, 給予及時利尿,減少肺部水腫的發生。術后第1天給予鼻飼葡萄糖氯化鈉,術后第2天給予鼻飼腸內營養液。術后3 d下床活動, 胸液量<100 ml時給予拔出胸管, 術后第7天給予造影劑吻合口透視, 經證實吻合口愈合良好后, 給予流質飲食, 同時拔出胃腸減壓管。進半流食后, 給予辦理出院。

1.3 觀察指標 通過觀察兩組高齡患者的手術中出血量、瘺愈合時間、總胸液量、吻合口瘺的發生率、呼吸障礙例數、患者治療費用等方面, 比較兩種治療模式在高齡食管癌患者圍手術期的優缺點。

1.4 統計學方法 采用SAS9.2統計學軟件對數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差表示, 采用t檢驗；計數資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

研究組僅發生1例術后呼吸障礙, 給予面罩加壓通氣后,患者逐步恢復；常規組術后發生9例呼吸衰竭, 給予氣管插管呼吸機輔助呼吸, 5例單純肺部炎癥的患者康復, 1例合并膿性的患者治療后痊愈出院, 3例術后吻合口瘺合并胸腔感染的患者治療后不理想, 死于呼吸衰竭。研究組僅發生2例吻合口瘺, 并且頸部感染較輕, 頸部切口給予拆開引流后, 4 d愈合。對照組發生了4例吻合口瘺, 均為胸內瘺, 因胸腔引流差, 均出現膿胸引起的呼吸衰竭, 1例治療后痊愈, 3例死亡。研究組總的胸液量明顯減少, 使患者下床時間提前,減少了下肢血栓的發生。與常規組比較, 研究組術中出血量、呼吸障礙發生情況、瘺愈合時間、總胸液量, 治療費用均明顯較優, 差異有統計學意義(P<0.05)；研究組吻合瘺發生情況略優于常規組, 但差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組治療模式的情況比較( x-±s)

3 討論

手術治療仍是食管癌治療的主要方式, 尤其是早、中期病變。但是隨著人口逐漸老齡化, 高齡老年患者食管癌的檢出率和治療率在逐步提高。以往廣大胸外科醫生對于高齡食管癌患者有各種擔心, 加上高齡患者體質明顯下降, 心肺功能代償能力明顯降低, 在患者初步明確食管癌診斷后, 如何讓其減少手術恐懼, 積極配合圍手術期各項治療, 一直是廣大胸外科醫生的努力方向。本文研究結果顯示, 與常規組比較, 研究組術中出血量、呼吸障礙發生情況、瘺愈合時間、總胸液量, 治療費用均明顯較優, 差異有統計學意義(P<0.05)；研究組吻合瘺發生情況略優于常規組, 但差異無統計學意義(P>0.05)。說明采用綜合治療后患者療效顯著, 耐受力高, 使手術的年齡范圍較前明顯放寬。眾所周知, 胸外科食管手術風險較大, 高齡患者風險更大, 如何減少圍手術期風險, 需要管床醫生和護士的整體配合, 需要從圍手術期的各項措施精細處理。術前肺功能鍛煉, 要增加平臥時的咳嗽排痰能力鍛煉, 術后患者自主咳嗽排痰是其減少肺部并發癥的有效措施。術后腸內和腸外營養共同努力, 才能改善患者的營養狀況。手術采用左胸后外小切口和左頸部切口, 減少了在胸腔吻合對肺部的刺激, 將胃制成管狀, 走縱膈, 減少了對肺部的擠壓, 手術操作簡單化, 縮短了手術時間。術后即使發生吻合口瘺, 因為瘺口在頸部, 發現及時, 引流通暢, 無嚴重并發癥發生。術后飲食指導也是不可缺少的。老年患者術后早期下床活動可以減少術后下肢靜脈血栓和心腦血管意外的發生, 對于患者腸道功能的恢復有好處, 術后胃腸減壓管待經吻合口造影證實愈合良好后再給予拔出, 減少了吻合口瘺的發生。細節決定成敗, 高齡食管癌患者體質差,耐受手術并發癥的能力明顯低于一般患者, 并且心肺功能儲備下降, 術后給予定時檢測中心靜脈壓, 了解右心功能, 必要時給予利尿藥物, 能減少肺水腫及呼吸衰竭的發生。高齡食管癌患者圍手術期采用綜合治療, 專人負責, 標準管理, 強化細節, 增加了管床醫生和護士的工作量, 但減少了高齡患者圍手術期并發癥的發生, 且療效顯著, 仍是非常有意義的。

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10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.17.073

2015-01-14］

455000 河南省安陽腫瘤醫院胸一科, 河南科技大學第四附屬醫院

楊廣義