洗胃與氣管插管時(shí)機(jī)對(duì)急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者預(yù)后的影響

潘云霞 王群峰

洗胃與氣管插管時(shí)機(jī)對(duì)急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者預(yù)后的影響

潘云霞 王群峰

目的 探討洗胃與氣管插管不同時(shí)機(jī)對(duì)患者預(yù)后的影響。方法 60例急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者, 根據(jù)氣管插管時(shí)機(jī)不同分為觀察組與對(duì)照組。觀察組38例呼吸衰竭早期即行氣管插管使用呼吸機(jī)輔助呼吸；對(duì)照組22例在呼吸即將停止或呼吸停止后行氣管插管使用呼吸機(jī)輔助呼吸。觀察兩組臨床效果。結(jié)果 兩組患者氣管插管時(shí)機(jī)不同, 患者平均住院時(shí)間及死亡率比較, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。結(jié)論 對(duì)于急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者早期即行氣管插管正確使用呼吸機(jī)能明顯提高搶救成功率, 縮短住院時(shí)間。

有機(jī)磷中毒；氣管插管時(shí)機(jī)；應(yīng)用呼吸機(jī)護(hù)理要點(diǎn)

臨床工作中許多急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者在洗胃過程中即因呼吸衰竭失去較好的氣管插管時(shí)機(jī)而導(dǎo)致死亡。因此, 保證患者有效呼吸, 贏得最佳搶救時(shí)間, 成為廣大醫(yī)護(hù)人員共同探討的課題。作者打破傳統(tǒng)常規(guī), 采取先進(jìn)行氣管插管使用呼吸機(jī)輔助呼吸, 然后再進(jìn)行插胃管洗胃的方法,從而大大提高了搶救成功率, 降低了死亡率, 取得了較滿意的效果, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究選取2010年5月~2014年5月重度有機(jī)磷中毒患者60例, 其中男24例, 女36例。年齡21~76歲, 平均年齡(31.8±15.0)歲。根據(jù)氣管插管時(shí)機(jī)不同分為觀察組與對(duì)照組。觀察組38例, 其中男18例, 女20例, 年齡21~75歲, 平均年齡(32.4±14.4)歲。對(duì)照組22例, 其中男8例, 女14例, 年齡24~76歲, 平均年齡(31.6±14.9)歲。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 中毒原因及類型 原因：與家屬生氣45例, 慢性病久治不愈8例, 施農(nóng)藥時(shí)中毒7例。類型：敵敵畏中毒18例,內(nèi)吸磷16例, 對(duì)硫磷15例, 甲拌磷11例。

1.3 服毒量及入院時(shí)間 服毒量20~500 ml, 從發(fā)現(xiàn)到進(jìn)入醫(yī)院時(shí)間10~60 min 。

1.4 臨床表現(xiàn)與診斷

1.4.1 臨床表現(xiàn)

1.4.1.1 毒蕈堿樣癥狀 這組癥狀出現(xiàn)最早, 主要是副交感神經(jīng)末梢興奮所致, 類似毒蕈堿作用, 表現(xiàn)為平滑肌痙攣和腺體分泌增加。臨床表現(xiàn)先有惡心、嘔吐、腹痛、多汗、尚有流淚、流涕、流涎、腹瀉、尿頻、大小便失禁、心跳減慢和瞳孔縮小。支氣管痙攣和分泌物增加、咳嗽、氣急, 嚴(yán)重患者出現(xiàn)肺水腫。

1.4.1.2 煙堿樣癥狀 乙酰膽堿在橫紋肌神經(jīng)肌肉接頭處過度蓄積和刺激, 使面、眼瞼、舌、四肢和全身橫紋肌發(fā)生肌纖維顫動(dòng), 甚至全身肌肉強(qiáng)直性痙攣。患者常有全身緊束和壓迫感, 而后發(fā)生肌力減退和癱瘓。呼吸肌麻痹引起周圍性呼吸衰竭。交感神經(jīng)節(jié)受乙酰膽堿刺激, 其節(jié)后交感神經(jīng)纖維末梢釋放兒茶酚胺使血管收縮, 引起血壓增高、心跳加快和心律失常。

1.4.1.3 中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 中樞神經(jīng)系統(tǒng)受乙酰膽堿刺激后有頭暈、頭痛、疲乏、共濟(jì)失調(diào)、煩躁不安、詭妄、抽搐和昏迷。樂果和馬拉硫磷口服中毒后, 經(jīng)急救后臨床癥狀好轉(zhuǎn), 可在數(shù)日至一周后突然再次昏迷, 甚至發(fā)生肺水腫或突然死亡。癥狀復(fù)發(fā)可能與殘留在皮膚、毛發(fā)和胃腸道的有機(jī)磷殺蟲藥重新吸收或 解毒藥停用過早或其他尚未闡明的機(jī)制所致。

1.4.2 診斷 按照《內(nèi)科學(xué)》第5版急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［1］, 60例患者膽堿酯酶活力均<30%, 其中8例膽堿酯酶活力為0, 其余膽堿酯酶活力均在5%~30%。臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查全部符合重度中毒標(biāo)準(zhǔn)。60例患者均有不同程度的呼吸困難, 其中呼吸頻率>30次/min者33例, 呼吸頻率<10次/min者8例。入院時(shí)神志清楚者24例, 昏迷伴呼吸肌麻痹者36例。

1.5 方法

1.5.1 根據(jù)患者氣管插管時(shí)機(jī)不同分為觀察組與對(duì)照組。觀察組患者在出現(xiàn)呼吸困難、自主呼吸淺快、紫紺或呼吸頻率>30次/min或<10次/min時(shí)即行氣管插管；對(duì)照組22例患者在呼吸即將停止或呼吸停止后即行氣管插管。

1.5.2 氣管插管方法 觀察組根據(jù)患者服毒量及臨床表現(xiàn)在出現(xiàn)呼吸衰竭早期即采取預(yù)見性氣管插管。插管前先清除患者口鼻分泌物, 解開衣領(lǐng), 保持呼吸道通暢, 采取去枕仰臥位, 使口、咽、氣管基本成一軸線, 使用直接喉鏡經(jīng)口明視插管, 證實(shí)導(dǎo)管在氣管內(nèi)后, 向氣囊內(nèi)注入10~15 ml空氣, 妥善固定氣管插管和牙墊, 根據(jù)患者呼吸狀況連接呼吸機(jī)與否。如果呼吸頻率>30次/min或<10次/min, 氧分壓<60 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa), 可連接呼吸機(jī)輔助呼吸, 然后將潤滑好的胃管由鼻腔插入胃內(nèi), 確定在胃內(nèi)后, 固定好胃管, 并向氣囊內(nèi)注入足量空氣, 以防機(jī)械通氣時(shí)漏氣和嘔吐物或洗胃液返流至氣管內(nèi)。雙管固定穩(wěn)妥后氣管導(dǎo)管連接呼吸機(jī), 胃管接全自動(dòng)洗胃機(jī)進(jìn)行洗胃, 同時(shí)配合血液灌流、解毒藥物應(yīng)用等。對(duì)照組按照常規(guī)方法, 患者接入院后立即由口腔插入胃管進(jìn)行洗胃, 根據(jù)患者的呼吸狀況決定是否采取氣管插管或患者的呼吸衰竭后立即停止洗胃, 拔出胃管行氣管插管使用呼吸機(jī), 藥物治療及血液灌流治療同觀察組。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

對(duì)照組中, 1例3 d后出現(xiàn)中間綜合征搶救無效死亡, 有2例在洗胃過程中出現(xiàn)呼吸衰竭, 立即器官插管, 并行胸外心臟按壓, 搶救無效死亡, 死亡率為13.6%；觀察組中, 全部順利完成洗胃, 12例在洗胃過程中因呼吸衰竭而連接呼吸機(jī)輔助呼吸, 23例在洗胃后因呼吸衰竭而使用呼吸機(jī)輔助呼吸, 3例因未發(fā)生呼吸衰竭而于6 h后拔管, 38例中有1例因年齡較大, 家屬主動(dòng)放棄治療, 其余患者全部治愈出院, 死亡率為2.6%。兩組平均住院時(shí)間及死亡率比較, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。見表1。

表1 兩組患者治療效果比較(n, %)

表1 兩組患者治療效果比較(n, %)

注：與對(duì)照組比較,aP＜0.01

組別例數(shù)平均住院時(shí)間(d)死亡例數(shù)死亡率觀察組38 7.50±0.21a1 2.6a對(duì)照組2210.50±1.31313.6

3 討論

急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒是基層醫(yī)院的常見病和多發(fā)病, 而呼吸肌麻痹出現(xiàn)急性呼吸衰竭是重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者的主要死亡原因, 其并發(fā)呼衰的發(fā)生率為100%, 主要原因是由于呼吸中樞的抑制、呼吸道阻塞和外周呼吸肌麻痹, 24 h內(nèi)主要由于有機(jī)磷農(nóng)藥直接或間接抑制［2］, 患者在搶救和治療過程中一旦出現(xiàn)呼吸肌麻痹, 多在較短的時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)呼吸停止, 如果不及時(shí)采取有效的呼吸支持, 將迅速出現(xiàn)心臟驟停, 從而導(dǎo)致患者死亡。因此應(yīng)把握好氣管插管的時(shí)機(jī)［3］,爭分奪秒采取積極主動(dòng)措施, 在患者自主呼吸微弱, 缺氧明顯時(shí)或者呼吸頻率>30次/min或<10次/min時(shí)即應(yīng)立即進(jìn)行氣管插管, 并吸出痰液保持呼吸道通暢或使用呼吸機(jī)輔助呼吸, 在保證呼吸通暢的基礎(chǔ)上, 再進(jìn)一步采取洗胃、血液灌流、解毒藥物的應(yīng)用等。因此各級(jí)醫(yī)護(hù)人員都應(yīng)熟練掌握氣管插管急救技術(shù)［4］, 把握好氣管插管時(shí)機(jī), 正確使用呼吸機(jī), 是提高急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者搶救成功的關(guān)鍵,當(dāng)然采取恰當(dāng)?shù)闹委熀瓦M(jìn)行全方位的整體護(hù)理也是搶救成功的關(guān)鍵所在。

［1］ 葉任高.內(nèi)科學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社, 2004:963.

［2］ 王漢斌, 趙德祿.急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒呼衰的形成與救治.中華內(nèi)科雜志, 1995, 35(4):366.

［3］ 劉際童, 柴湘平, 吳祖林.重度口服甲胺磷中毒患者氣管插管的時(shí)機(jī)探討.臨床薈萃, 2004, 19(6)345-346.

［4］ 潘華明, 賴濟(jì)環(huán), 梁色明, 等.在基層醫(yī)院普及搶救性氣管插管技術(shù)的重要性.中國危重病急救醫(yī)學(xué), 2002, 14(3):165.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.17.076

2015-03-05］

462300 河南省漯河市郾城區(qū)孟廟鎮(zhèn)衛(wèi)生院(潘云霞)；河南省漯河市郾城區(qū)龍城鎮(zhèn)衛(wèi)生院(王群峰)