基層醫院對妊娠期糖尿病患者篩查與管理的研究

歐陽云英 范建美

·經驗交流·

基層醫院對妊娠期糖尿病患者篩查與管理的研究

歐陽云英 范建美

目的 探討基層醫院妊娠期糖尿病（GDM）的篩查和管理模式。方法 98例GDM產婦為研究對象（觀察組）；選擇同期糖耐量篩查正常的200例產婦為對照組。對GDM產婦實施基層醫院GDM管理模式。統計GDM產婦的一般資料。對GDM相關危險因素進行多因素Logistic回歸分析。比較觀察組和對照組產婦和圍生兒圍生期并發癥。結果 ≥35歲［OR=1.1601, 95%CI（1.051, 1.310）］、有糖尿病家族史［OR=3.142, 95%CI（1.621, 5.912）］、不良孕產史［OR=2.989, 95%CI（1.218, 4.298）］、早孕期體質量增加［OR=1.282, 95%CI（1.019, 2.296）］、孕前體質量指數（BMI）［OR=1.361, 95%CI（1.071, 1.721）］、早孕期空腹血糖（FPG）水平［OR=4.042, 95%CI（1.591, 9.862）］、胰島素抵抗［OR=1.796, 95%CI（1.516, 2.619）］等因素和GDM發病密切相關, 為其獨立危險因素。觀察組產婦早產率、剖宮產率高于對照組（P<0.05）, 其他并發癥發生率兩組比較差異無統計學意義（P>0.05）。觀察組圍生兒巨大兒發生率高于對照組（P<0.05）, 其他并發癥發生率兩組差異無統計學意義（P>0.05）。結論 GDM發病與多種因素密切相關。在基層醫院建立并開展一種GDM篩查、管理的方便可行的科學管理模式, 可以有效減少GDM產婦的不良妊娠結局。

妊娠期糖尿病；基層醫院；篩查；管理

GDM是女性妊娠期間常見并發癥之一, 對妊娠結局具有重要影響, 可造成巨大兒、早產兒等不良妊娠結局, 其發病率近年來有升高趨勢［1］。中國是個人口大國, GDM發病面較廣, 危害大, 已引起政府和社會高度重視。GDM的發病與多種因素相關［2-6］。本研究對本院婦產科GDM產婦的資料進行統計分析, 旨在對基層醫院GDM篩查與管理模式進行探討, 為GDM的臨床診療提供依據, 現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年6月～2014年5月在本院產科住院的98例GDM產婦為研究對象（觀察組）, 均符合GDM診斷標準［2］。產婦年齡21～42歲, 平均年齡（28.92±4.37）歲, 平均孕產次（2.08±0.97）周, 初產婦78例, 經產婦20例；選擇同期糖耐量篩查正常的200例產婦為對照組, 產婦年齡21～40歲, 平均年齡（29.26±4.53）歲, 平均孕產次（2.03±0.95）周, 初產婦160例, 經產婦40例。兩組產婦年齡、孕產次等一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05）, 具有可比性。

1.2 納入、排除標準 納入標準：年齡21～45歲；無全身系統疾病；知情同意。排除標準：有精神疾病史；存在嚴重抑郁癥狀者；有酒精藥物濫用史；有嚴重肝病史；未完成隨訪者。

1.3 研究方法 對GDM產婦予以基層醫院管理模式及路徑,具體如下。

1.3.1 成立GDM管理小組及糖尿病專科門診 成立由資深產科醫生、產科護士、內科糖尿病專科醫生、營養師、社區診所醫生組成的GDM管理小組, 每周三下午內科糖尿病專科醫師及營養師到產科診室坐診。

1.3.2 建立檔案 為每例GDM患者建立檔案, 包括年齡、孕周、孕產次、體重、有無其他妊娠高危因素、血糖值、尿糖值、肝腎功能、每次產檢情況、平時飲食習慣、GDM知識手冊的發放等內容, 并記錄聯系方式方便監測。

1.3.3 健康教育及心理輔導 每周六下午進行“孕婦學校”課程, 宣傳糖尿病相關知識及危害性, 解答患者疑惑, 為其提供情感支持。

1.3.4 飲食控制及運動治療 控制飲食, 多吃粗糧, 少吃或不吃含糖份多的食物, 少量多餐, 每天餐后1 h運動20～40 min, 整個孕期體重增加控制在10～12 kg為宜。

1.3.5 監測血糖 確診為GDM后, 孕周32周前, 根據血糖情況, 制訂復診時間, 每次復診監測空腹血糖或餐后2 h血糖,孕周32周后每周產檢1次, 除監測血糖外, 行胎心監測（NST）,每4～6周行1次B超檢查, 監測胎兒發育。

1.3.6 內科、產科、營養師、社區診所多科合作監測并主動追蹤 建立多科合作監測體系, 每周三下午內科糖尿病專科醫師及營養師到產科診室坐診, 接受GDM孕產婦咨詢, 指導飲食及運動。有條件定期到醫院產檢的孕婦按產科醫生醫囑定期到門診產檢及監測血糖。無條件定期到醫院產檢的孕婦,囑其自我監測胎動, 并按規定時間定期到附近社區診所查隨機血糖, 電話告知GDM管理小組血糖結果, 記錄檔案。

1.3.7 分娩時機及方式 根據血糖監測結果、母體狀況、胎兒是否成熟及是否存在并發癥適時終止妊娠或選擇適當的分娩方式。

1.3.8 產后管理 產后6～12周復查糖耐量。

1.4 血糖控制滿意標準 孕婦無明顯饑餓感, 空腹血糖濃度為3.3～5.6 mmol/L, 餐后2 h血糖為4.4～6.7 mmol/L。嚴格飲食控制后空腹血糖>5.6 mmol/L或餐后2 h血糖>6.7 mmol/L或反復尿酮體陽性, 則住院使用胰島素治療。

1.5 觀察指標 統計所有研究對象的一般資料, 內容包括孕婦年齡、糖尿病家族史、早孕期體質量、孕前體重指數（BMI）、早孕期空腹血糖（FPG）水平、胰島素抵抗情況等。對GDM發病相關危險因素進行多因素Logistic回歸分析。統計比較觀察組和對照組產婦和圍生兒圍生期并發癥。

1.6 統計學方法 采用SPSS18.0統計學軟件對數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差（ χ-±s）表示, 采用t檢驗；計數資料以率（%）表示, 采用χ2檢驗；對相關危險因素進行多因素Logistic回歸分析。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 GDM發病危險因素的多因素Logistic回歸分析 對GDM發病危險因素進行多因素 Logistic回歸, 結果顯示,≥35歲［OR=1.1601, 95%CI（1.051, 1.310）］、有糖尿病家族史［（OR=3.142, 95%CI（1.621, 5.912）］、不良孕產史［OR=2.989, 95%CI（1.218, 4.298）］、早孕期體質量增加［OR=1.282, 95%CI（1.019, 2.296）］、孕前BMI［OR=1.361, 95%CI（1.071, 1.721）］、早孕期FPG水平［OR=4.042, 95%CI（1.591, 9.862）］、胰島素抵抗［OR=1.796, 95%CI（1.516, 2.619）］等因素和GDM發病密切相關, 為其獨立危險因素。見表1。

2.2 觀察組和對照組產婦圍生期并發癥比較 觀察組產婦早產率、剖宮產率均高于對照組（P<0.05）, 兩組其他并發癥發生率差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。

2.3 觀察組和對照組圍生兒圍生期并發癥比較 觀察組圍生兒巨大兒發生率高于對照組（P<0.05）, 兩組其他并發癥發生率差異無統計學意義（P>0.05）。見表3。

表1 GDM發病影響因素的多因素Logistic回歸分析

表2 觀察組和對照組產婦圍生期并發癥比較［n（%）］

表3 觀察組和對照組圍生兒圍生期并發癥比較［n（%）］

3 討論

隨著新版GDM診斷標準的施行, 將有更多孕婦納入到GDM的管理范疇［7-10］。因此, 為基層醫院GDM的篩查與管理建立一種合理可行的科學模式, 對GDM的防治具有重要現實意義和社會價值［11］。

大量研究證實, 高齡（35歲以上）、糖尿病家族史、不良孕產史、孕前超重、孕早期FPG水平、胰島素抵抗是GDM發病的高危因素, GDM發病率高［12-18］。Kleinwechter等［2］報道35歲以上孕婦罹患GDM的比例明顯高于35歲以下妊娠期女性, 因此高齡是GDM發病的重要危險因素之一。有糖尿病家族史和不良孕產史的妊娠婦女更易罹患GDM, 糖尿病家族史和不良孕產史是GDM發病的危險因素。Su等［1］報道妊娠期間孕婦體質量的增加、BMI和GDM的發病密切相關。孕前超重女性發生GDM的幾率明顯高于體重正常女性。Corrado等［7］報道孕早期FPG水平對GDM的發病具有重要影響。本研究顯示, ≥35歲［OR=1.1601, 95%CI（1.051, 1.310）］、有糖尿病家族史［OR=3.142, 95%CI（1.621, 5.912）］、不良孕產史［OR=2.989, 95%CI（1.218, 4.298）］、早孕期體質量增加［OR=1.282, 95%CI（1.019, 2.296）］、孕前BMI［OR=1.361, 95%CI（1.071, 1.721）］、早孕期FPG水平［OR=4.042, 95%CI（1.591, 9.862）］、胰島素抵抗［OR=1.796, 95%CI（1.516, 2.619）］等因素與GDM發病密切相關, 為GDM的主要危險因素。這進一步證實了相關文獻報道的結果。提示高齡、糖尿病家族史、不良孕產史、孕前超重、孕早期FPG水平、胰島素抵抗對育齡女性妊娠期合并癥的發病具有重要影響, 宜對≥35歲、具有家族史、不良孕產史、孕前超重、孕早期FPG水平高、存在胰島素抵抗的高齡產婦盡早進行GDM的防治, 高齡女性孕期尤其應該注意規律飲食, 早期進行門診產檢, 密切監測血糖水平。有糖尿病家族史的孕婦宜建立健康規律的生活方式, 盡早進行產檢, 做好GDM的監測和防治工作, 重視相關高危人群孕期體重的控制, 注意加強GDM的防治工作。

本研究對確診為GDM的產婦行科學有效的血糖篩查與管理模式后, GDM組母兒除部分圍生期并發癥發病率高于正常產婦, 其他并發癥發生率同正常分娩的產婦接近（P>0.05）。提示在基層醫院建立科學、規范、可行的GDM篩查與管理模式, 并將該管理模式用于GMD產婦血糖的監測和管理中,可以有效減少圍生期不良妊娠結局, 獲得與正常產婦接近的圍生期并發癥發生率。應在基層醫院對GDM產婦實施“產科、內科、營養科、社區診所”多科相互協作的規范化管理, 探討新的診斷標準下基層醫院對GDM多科合作管理模式的可行性, 為基層醫院建立一種監測GDM方便有效的模式, 以減少不良妊娠結局的發生, 使GDM產婦獲得與正常產婦相似的圍生期結局。基層醫院GDM管理模式的重點在于對GDM產婦血糖的監測與控制, 將產婦血糖控制在平穩范圍內, 預防不良妊娠結局的發生, 因此是改善圍生期結局的重要環節。

此外, 多學科合作對改善GDM產婦妊娠結局同樣具有重要意義。產婦在產科確診為GDM后, 轉交GDM管理小組及糖尿病專科門診, 并行產科檢查及血糖監測, 由營養師及糖尿病專科醫師制訂食譜, 指導飲食及運動調節, 有條件定期到醫院產檢的產婦定期產檢, 無條件的產婦, 由社區診所醫師對其監測血糖, 并將血糖檢測結果報告管理小組, 根據血糖及產婦自覺癥狀重新制訂食譜, 必要時使用胰島素治療。多科醫師之間通過科學合作, 對GDM產婦的血糖水平進行嚴格監測和控制, 可減少不良妊娠結局。

該GDM管理模式具有基層特色：基層醫院建立規范化管理模式, 對GDM產婦實施嚴格篩查, 并進行多科間合作,方便外來務工人員就近診療, 既經濟又實惠, 診所與中心院電腦信息聯通, 可隨時查詢產婦相關信息, 獲知血糖的監測結果和對應方案［17］。該篩查管理模式操作方便, 實用性強,可以推動、提高基層醫院GDM管理的水平, 對預防減少不良妊娠結局具有重要價值, 是基層醫院GDM規范化管理的一大創新［18］。

綜上所述, GDM發病與多種因素密切相關。因此, 對GDM高危孕婦應建立健康的飲食習慣、控制體重、密切監測血糖水平, 做好早孕期GDM的防治工作, 以減少GDM的發病率。在基層醫院建立并開展一種GDM篩查、管理的方便可行的科學管理模式, 可以有效減少GDM產婦的不良妊娠結局, 獲得與正常產婦接近的圍生期并發癥發生率。

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Research of screening and management for gestational diabetes mellitus in primary hospital

OUYANG Yun-ying, FAN Jian-mei.
Guangdong Foshan City Nanhai District the Seventh People’s Hospital, Foshan 528247, China

Objective To investigate the screening and management for gestational diabetes mellitus（GDM） in primary hospital.Methods There were 98 puerpera with GDM as study subjects （observation group）, and another 200 healthy puerperal as control group.GDM management in primary hospital was applied for GDM puerperal, and their general data were summarized.Related risk factors of GDM were analyzed by multi-factor Logistic regression analysis.Comparison was made on perinatal complications of puerperal and perinatal infants in the two groups.Results The factors of ≥35 years old ［OR=1.1601, 95%CI（1.051, 1.310）］, family history of diabetes mellitus ［OR=3.142, 95%CI（1.621-5.912）］, history of abnormal pregnancy ［OR=2.989, 95%CI（1.218-4.298）］, increased body mass in early gestation ［OR=1.282, 95%CI（1.019, 2.296）］, progestational body mass index（BMI） ［OR=1.361, 95%CI（1.071, 1.721）］, fasting plasma glucose（FPG） level in early gestation ［OR=4.042, 95%CI（1.591, 9.862）］, and insulin resistance ［OR=1.796, 95%CI（1.516, 2.619）］ were closely related with GDM, and they were independent risk factors of GDM.The observation group had higher premature delivery rate and caesarean section rate than the control group （P<0.05）.There was no statistically significant difference of other complications between the two groups （P>0.05）.The observation group had higher incidence of fetal macrosomia in perinatal infant than the control group （P<0.05）, and the difference of the other complications between the two groups had no statistical significance （P>0.05）.Conclusion Due to various related factors of GDM, establishment of a convenient management model for GDM screening and management in primary hospital can effectively reduce adverse pregnancy outcomes of GDM puerperal.

Gestational diabetes mellitus; Primary hospital; Screening; Management

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.10.172

2015-02-14］

528247 廣東省佛山市南海區第七人民醫院