原發(fā)性腎癌肺轉移32例報道

田志輝，李 芳，鄧會巖，倪曉晨，劉月平

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·論著·

原發(fā)性腎癌肺轉移32例報道

田志輝，李 芳，鄧會巖，倪曉晨，劉月平

目的 探討原發(fā)性腎癌肺轉移的診斷和治療方法，提高對轉移性腎癌的認識。方法 對2008年1月—2012年2月收治的32例原發(fā)性腎癌肺轉移病例資料進行回顧性分析，結合病史及影像學、病理學檢查選擇診治方式。結果 經(jīng)CT及病理學檢查，肺內轉移灶病變與腎原發(fā)灶的組織學形態(tài)一致，免疫組化標記提示腎源性。隨訪2年，共26例死亡。結論 轉移性腎癌的術前診斷較困難，臨床需提高警惕，診斷需依靠病理學檢查。該病預后差，明確診斷后，應給予腎癌根治術及綜合治療。

腎腫瘤；腫瘤轉移；疾病特征；診斷；外科手術；隨訪研究

腎細胞癌(RCC)是成年腎臟疾病中最常見的惡性腫瘤，其發(fā)病率居泌尿系腫瘤第二位[1]，呈逐年上升趨勢。僅2008年全世界診斷為腎癌271 000例，死于腎癌116 000例[2-3]。我國腎癌發(fā)病率目前在世界上處于較低水平，但逐年升高[4]，由于腎癌早期癥狀不明顯，常較早出現(xiàn)血道轉移，如肺、骨等[5-7]，發(fā)現(xiàn)時腫瘤體積已較大，且容易被誤診，從而延誤治療。本文通過對我院于2008年1月—2012年2月收治的32例腎癌肺轉移患者的臨床資料進行整理，并結合相關文獻復習，提高對原發(fā)性腎癌肺轉移的認識。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集我院于2008年1月—2012年2月收治的32例原發(fā)性腎癌肺轉移患者，其中男29例，女3例，年齡48～77歲，平均年齡61.5歲；病理分級中Ⅰ級5例，Ⅱ級14例，Ⅲ級9例，Ⅳ級4例；22例為原發(fā)性腎癌術后肺轉移，另外10例以肺部癥狀為首發(fā)表現(xiàn)；轉移瘤直徑(0.8～14.0)cm×9.0 cm×9.5 cm；淋巴結有轉移6例，無轉移26例。

1.2 影像學特點 32例患者肺部CT均顯示肺組織內可見單發(fā)或多發(fā)類圓形軟組織結節(jié)影，邊界不清，病變密度欠均勻，提示肺占位，有不同程度的肺及縱隔淋巴結腫大，增強掃描可見病變強化(圖1)。

1.3 治療方法 32例患者均行病變肺葉切除及各組淋巴結清掃。22例腎癌術后肺轉移患者中，18例直接行肺葉切除，4例先行CT引導下穿刺檢查證實腫瘤后行肺部腫物切除。以肺部癥狀為首發(fā)表現(xiàn)10例患者，其中6例行術中快速冰凍，病理證實為透明細胞癌，石蠟標本肺部病變考慮為腎轉移。術后行泌尿系相關檢查，證實腎部占位后，6例行腎癌根治術，4例行超聲引導下腎穿刺，經(jīng)病理證實為腎透明細胞癌，腎部病變未行手術治療。

圖1 肺部CT檢查提示肺占位(空箭頭所示)

A.縱隔窗；B.肺窗

1.4 病理結果 32例患者肺部病變術后標本肉眼觀察，總體積(0.8～14.0)cm×9.0 cm×9.5 cm，切面灰黃質軟伴有出血。常規(guī)蘇木精-伊紅(HE)染色，顯微鏡下觀察：腫瘤呈泡巢狀或腺泡狀結構。腫瘤細胞體積較大，圓形或多邊形，胞質豐富，透明或顆粒狀，間質具有豐富的毛細血管和血竇(圖2)。免疫組織化學(IHC)染色，顯微鏡下觀察：CK(+)，Vim(+)，EMA(+)，CD10(+)，E-cadherin(+),P63(-),TTF-1(-)(圖3)。病理報告顯示：轉移性透明細胞癌，腎源性，其中1例伴有肉瘤樣變，1例伴有骨化性肌炎(圖2)。

1.5 隨訪 所有患者術后隨訪2年，其中12例2～6個月死亡，10例6個月～1年死亡，4例1年后死亡。

圖2 不同組織鏡下病理學形態(tài)(HE×20)

A.腎原發(fā)灶透明細胞癌；B.肺內轉移灶透明細胞癌；C.肉瘤樣變區(qū)；D.骨化性肌炎區(qū)

圖3 肺內轉移灶免疫組化結果(IHC×40)

A.CK(+)；B.Vim(+)；C.EMA(+)；D.CD10(+)；E.E-cadherin(+)；F.TTF-1(-)

2 討論

RCC是腎臟最常見的惡性腫瘤，多發(fā)生于40歲以后，男性發(fā)病率高于女性。腎透明細胞癌是RCC中最常見的病理類型，占70%～80%。RCC早期癥狀不明顯或無癥狀。可能有輕微的發(fā)熱、乏力等全身癥狀，腫瘤體積增大時才被發(fā)現(xiàn)。臨床主要表現(xiàn)為血尿、腎區(qū)疼痛和腫塊等。CT平掃可見腎局部隆起，內部密度不均勻且偏低，其內可見斑片或小點狀鈣化，有時呈蛋殼狀，容易轉移，最常轉移于肺和骨。本文中10例是以肺部癥狀為首發(fā)表現(xiàn)，CT均顯示肺組織內可見單發(fā)或多發(fā)類圓形軟組織結節(jié)影，邊界不清，病變密度欠均勻。肺部轉移瘤通常表現(xiàn)為多發(fā)、雙側肺結節(jié)，也可表現(xiàn)為孤立性腫塊，最常見于肺下葉。此外，也可發(fā)生于局部淋巴結、肝、腎上腺和腦。RCC原發(fā)灶病理大體表現(xiàn)多為單發(fā)、球形，以腎上極多見。腫瘤常有假包膜形成，切面灰黃或灰白、灰褐，呈現(xiàn)出多彩狀。腫瘤中可見出血、壞死、纖維化、囊性變等。RCC中5%的腫瘤可有肉瘤樣結構，并提示預后差；有些腫瘤中心有纖維黏液樣間質，有些腫瘤有鈣化和骨化[8]。轉移瘤的組織學表現(xiàn)與原發(fā)部位腫瘤較一致，光鏡下，癌細胞多排列成腺泡狀，也可以表現(xiàn)為腺管狀或乳頭狀，細胞呈多角形，胞質多透明，少數(shù)胞質呈伊紅色顆粒狀。且免疫組織化學能輔助區(qū)分原發(fā)性和轉移性。RCC通常呈角蛋白AE1/AE3、CK7弱陽性，Vim強陽性，大約80%的原發(fā)性肺癌TTF-1陽性。

轉移性腎癌治療目前還十分棘手，預后差，5年生存率不到10%，往往2年內死亡[9]。在靶向藥物臨床應用之前,腎根治性手術切除是治療腎癌的主要手段，包括對可耐受手術的患者，切除腎外其他器官的孤立轉移病灶(可切除病灶)。但統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明，約30%的腎癌在診斷時即發(fā)生遠處轉移，術后患者30%～40%發(fā)生遠處轉移。轉移性腎癌對放、化療均不敏感，預后較差。但在全身性治療中化療仍然占據(jù)著重要位置[10-11]。此外，內分泌治療、細胞因子治療、免疫治療近年來逐漸應用于臨床，可以增加治療效果以及患者的生存時間[12-13]。

近年來，靶向治療的出現(xiàn)為晚期腎腫瘤患者的治療帶來了一線希望。而靶向治療的出現(xiàn)，對于晚期腎癌轉移病灶是否手術尚無明確結論，目前正在進行數(shù)個大型的前瞻性對比靶向藥物和減瘤手術的臨床研究。雖然目前多項臨床試驗顯示出了靶向治療的前景，但個體差異仍然很大，尚無相關有效的監(jiān)測指標。如何在治療前確定適合患者個體的靶向藥物類型，如何與傳統(tǒng)的治療(如免疫治療)聯(lián)合以提高療效，如何通過基因分子檢測等手段篩選出對靶向治療更加有效的病例，以實現(xiàn)治療的個體化，最大限度發(fā)揮靶向藥物治療潛能，都是目前需要解決的靶向治療最棘手的問題。但我們相信，隨著對腫瘤基因分子機制的研究進一步深入，分子靶向治療必將為腎癌及其遠處轉移患者帶來更大的福音。

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Pulmonary Metastasis of Primary Kidney Cancer: a Report of 32 Cases

TIAN Zhi-hui, LI Fang, DENG Hui-yan, NI Xiao-chen, LIU Yue-ping

(Department of Pathology, the Fourth Hospital of Hebei Medical University, Shijiazhuang 050011, China)

Objective To explore the diagnosis and treatment of pulmonary metastasis of primary kidney cancer, and to improve awareness of metastatic kidney cancer. Methods Clinical data of 32 cases of pulmonary metastasis of primary kidney cancer admitted during January 2010 and February 2014 was retrospectively reviewed, and the diagnosis and treatment methods were chosen according to the case history and results of examinations of imaging and pathology. Results The CT pathology examination showed that pulmonary metastases lesions were similar to primary lesions. Immunohistochemical makers hinted the renal source. A total of 26 patients died during two years of follow-up. Conclusion Diagnosis of metastatic kidney cancer is preoperatively difficult and therefore it should be based on pathological examination results. The disease has poor prognosis, and radical and comprehensive treatments should be given after the disease is confirmed.

Kidney neoplasms; Neoplasm metastasis; Disease attributes； Diagnosis； Surgical procedures； Follow-up studies

050011 石家莊，河北醫(yī)科大學第四醫(yī)院病理科

劉月平，E-mail:annama@163.com

R737.11

A

2095-140X(2015)03-0066-03

10.3969/j.issn.2095-140X.2015.03.016

2014-06-16 修回時間：2015-01-10)