不同鎮痛方法對初產婦分娩鎮痛及分娩結局的影響

張薇，吳小燕

(無錫市婦幼保健院，江蘇 無錫 214002)

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不同鎮痛方法對初產婦分娩鎮痛及分娩結局的影響

張薇，吳小燕

(無錫市婦幼保健院，江蘇 無錫 214002)

目的 通過比較一氧化二氮(笑氣)吸入鎮痛、水中鎮痛和瑞芬太尼靜脈自控鎮痛在初產婦分娩鎮痛中的效果，分析不同鎮痛方法對母兒的影響。方法 收集在我院選擇無痛分娩的單胎足月初產婦105例，隨機分為笑氣組、水中組和靜脈組3組，每組35例，分別采用笑氣吸入鎮痛、水中鎮痛和瑞芬太尼靜脈自控鎮痛，觀察各組的鎮痛效果、產程進展、縮宮素使用、分娩方式、產后出血及新生兒窒息情況。結果 3組初產婦總產程、第二產程、產后2 h及產后24 h出血量、分娩方式和新生兒Apgar評分比較，差異無顯著性(P>0.05)；水中組鎮痛效果與靜脈組相似，與笑氣組相比差異有顯著性(Z=-2.859，P<0.05)；水中組縮宮素應用例數明顯少于靜脈組，差異有顯著性(χ2=5.280，P<0.05)。結論 水中鎮痛可有效緩解產婦的分娩疼痛并減少產程中的干預，對母兒影響較少，是一種安全有效的鎮痛方法。

分娩；鎮痛,產科；治療結果

隨著循證醫學研究的不斷深入，“分娩必痛”觀念被打破，分娩鎮痛的廣泛應用減少了孕婦對陰道分娩的恐懼，大大增加了產婦分娩時的舒適度，對降低剖宮產率產生了積極影響。本研究通過比較一氧化二氮(笑氣)吸入鎮痛、水中鎮痛和瑞芬太尼靜脈自控鎮痛的鎮痛效果和對母兒的影響，為臨床規范選用分娩鎮痛方法提供循證醫學依據。

1 資料與方法

1.1一般資料

2014年9月—2015年1月，選擇我院臨產室無痛分娩的單胎足月初產婦作為觀察對象，隨機分為笑氣組、水中組和靜脈組3組，每組35例。所有孕婦排除陰道分娩禁忌證及分娩鎮痛禁忌證，且無嚴重妊娠并發癥，胎膜早破者禁用水中鎮痛。3組產婦年齡、身高、體質量、孕期比較，差異無顯著意義(P>0.05)。見表1。

表1 各組一般資料比較

1.2方法

1.2.1笑氣吸入鎮痛 孕婦在進入產程，宮口開至1.5～2.0 cm后使用帶自動控制活瓣閥的面罩，吸入笑氣(體積分數0.50氧化亞氮和體積分數0.50氧氣的混合氣體)。吸入笑氣前常規吸氧3～5 min，氧流量4 L/min。助產士指導孕婦在宮縮前30 s開始吸入笑氣，孕婦自行手持面罩，并緊貼口鼻，每次宮縮深吸3～5口，至宮口開至8 cm時停止使用，繼續吸氧。

1.2.2水中鎮痛 孕婦宮口開至1.5～2.0 cm后，排便后溫水淋浴，入水前常規監聽胎心，水溫保持在35～37 ℃，入水20～30 min后協助孕婦出水，入水后孕婦有不適或破膜，應協助出水，破膜者應立即聽胎心，查宮口。入水次數根據孕婦產程進展而定。為預防感染，浴缸放水前套上一次性浴缸套。

1.2.3瑞芬太尼靜脈自控鎮痛 當孕婦宮口開至1.5～2.0 cm，要求靜脈自控鎮痛者，在產科醫生評估孕婦血常規、心電圖，排除麻醉禁忌后，通知麻醉師并簽署靜脈鎮痛同意書。助產士為孕婦開放靜脈通路，并給予鼻導管吸氧，氧流量4 L/min，同時行心電監測(血壓、心率及氧飽和度)。麻醉師配置靜脈鎮痛泵，設置鎮痛泵各項參數。瑞芬太尼首次劑量0.25 μg/kg，背景劑量0.05 μg/(kg·min)，PCA劑量0.25 μg/kg，鎖定時間2 min，宮口開至8 cm時停用鎮痛泵。

1.3觀察指標

1.3.1疼痛評分 按視覺模擬評分(VAS)將疼痛分為4級。Ⅰ級：無痛感或輕微疼痛；Ⅱ級：疼痛能忍受，能與醫師配合；Ⅲ級：中等程度疼痛，不能忍受，不能與醫師很好配合；Ⅳ級：嚴重疼痛，不能忍受。

1.3.2臨產指標 記錄3組產婦各產程時間、縮宮素的應用情況、分娩方式、產后2 h和24 h出血量、新生兒Apgar評分和出現的鎮痛副作用。

1.3.3統計學處理 采用SPSS 16.0軟件進行統計學分析，計數資料組間比較，采用等級秩和檢驗和卡方檢驗；計量資料組間比較采用單因素方差分析。以P<0.05為差異有顯著性。

2 結 果

各組初產婦總產程、第二產程、產后2 h及產后24 h出血量、分娩方式和新生兒Apgar評分比較，差異無顯著性(P>0.05)；水中組鎮痛效果與靜脈組相似，與笑氣組相比差異有顯著性(Z=-2.859，P<0.05)；水中組縮宮素應用例數明顯少于靜脈組，差異有顯著性(χ2=5.280，P<0.05)；笑氣組第一產程時間最短，與靜脈組相比差異有顯著性(F=4.643,P<0.05)。3組間產后2 h和24 h出血量比較差異均無顯著意義(P>0.05)。見表2～5。笑氣組有2例出現頭暈癥狀，水中組有1例出現虛脫癥狀，靜脈組無副作用發生。所有產婦均未出現嚴重不良事件。

表2 各組鎮痛效果比較(例)

表3 各組產程比較

表4 各組分娩方式、縮宮素應用、Apgar評分比較(n=35,例(χ/%))

表5 各組產后出血量比較

3 討 論

如何為孕產婦提供安全有效的鎮痛方法是產科醫務工作者十分關注的問題，同時也是我們面臨的一個難題。1992年，美國婦產醫學院(AGOG)分娩鎮痛委員會指出：分娩劇烈陣痛的經歷理應引起人們對分娩鎮痛的重視。而隨著醫學模式的改變及生活水平的提高，孕婦對分娩舒適度的要求越來越高，分娩必痛的觀念已被打破，分娩鎮痛勢在必行。有效的推廣分娩鎮痛對降低我國居高不下的剖宮產率有重要意義。

本研究結果顯示，水中組的鎮痛效果顯著優于笑氣組，與靜脈組相似。MELZACK等[1]提出溫水通過刺激皮膚產生的信號經快纖維傳導，可以阻斷或減少疼痛信號向大腦傳遞，使大腦產生的痛感下降。同時溫水的浮力和按摩作用使機體的神經、肌肉放松，減少兒茶酚胺釋放，增加β內啡肽分泌，減輕宮縮的強度，增加產婦對疼痛的耐受力。鄭亞軍等[2]研究證實，水中分娩鎮痛效果與椎管內阻滯鎮痛類似，且為無創操作，避免了麻醉的不良反應。而LACASSIE等[3]曾對瑞芬太尼靜脈自控鎮痛的鎮痛效果提出質疑，他們認為瑞芬太尼靜脈鎮痛存在效應延遲問題，對宮縮后疼痛的鎮痛效果也存在問題。在產婦宮縮期瑞芬太尼鎮痛的效果不好[4]。早在1996年，WHO就在《正常分娩監護使用手冊》中提出應鼓勵產婦采取自由體位分娩。自由體位更有利于產婦發揮主觀能動性，使產婦全身心地放松，有利于疼痛的緩解。傳統分娩中大多數孕婦進入產程后多采取臥位，而在水中孕婦可采取自由體位(多為坐位或半臥位)，滿足了孕婦的身心需要，更增加了舒適度。同時本研究結果顯示，笑氣組中很多孕婦進入宮縮活躍期的最大加速期時，因為劇烈的陣痛未能有效地吸入笑氣，從而影響了鎮痛效果。國內外大量研究表明，水中鎮痛可顯著降低孕婦分娩疼痛的程度[5-10]，與本研究結果相符。

本研究結果顯示，水中組鎮痛后縮宮素應用例數明顯少于靜脈組，水中組的產程平均時間較靜脈組短。孕婦在水中鎮痛時的體位多取坐位和半臥位，胎兒縱軸與產軸一致，有利于胎先露的下降，縮短產程[11]。溫水的浮力和按摩作用使孕婦全身肌肉放松，有利于宮頸擴張。研究表明，水中鎮痛可縮短產程，減少產程中縮宮素的應用[7,12]。本研究結果表明,水中組第一產程時間較笑氣組長，但差異無顯著性；兩組縮宮素應用例數比較，雖無統計學差異，但水中組應用例數較笑氣組少。

WHO及提高產科質量聯盟(CIMS)提倡產婦非藥物性鎮痛。本研究結果顯示，水中鎮痛操作簡單，效果顯著，減少了麻醉藥對孕婦的影響，醫療干預率低且對母兒無不良影響，值得在臨床廣泛應用。水中鎮痛是否增加母兒感染概率？這個問題一直備受關注。本研究樣本量較小，目前未出現母兒感染，有待積累更多病例，進一步探討。

[1] MELZACK R, WALL P D. Pain mechanisms: a new theory[J]. Science (New York, N.Y.), 1965,150(3699):971-979.

[2] 鄭亞軍,張歡. 100例水中分娩和椎管內阻滯孕婦鎮痛效果及活躍期進展的分析[J]. 中國婦幼保健, 2012,27(3):338-339.

[3] LACASSIE H J, OLUFOLABI A J. Remifentanil for labor pain: is the drug or the method the problem[J]? Anesthesia and Analgesia, 2005,101(4):1242-1243.

[4] 李治松,張衛. 瑞芬太尼用于產婦靜脈自控鎮痛分娩進展[J]. 國際麻醉學與復蘇雜志, 2008,29(2):135-137.

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[6] 王遠流,廖滔,蘇艷潔,等. 水中待產分娩鎮痛的臨床研究[J]. 中國婦幼保健, 2010,25(4):490-491.

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[12]蔡紅霞,徐毅,林燕敏,等. 水中分娩對產婦及新生兒的影響[J]. 中華護理雜志, 2005,40(3):200-201.

(本文編輯 厲建強)

EFFECTS OF DIFFERENT ANALGESIC METHODS FOR LABOR PAIN AND DELIVERY IN PRIMIPARA

ZHANGWei,WUXiaoyan

(Wuxi Maternal and Child Health Hospital, Wuxi 214002, China)

ObjectiveTo compare different methods of analgesia-nitrous oxide (laughing gas) inhalation analgesia, water-immersion analgesia and remifentanil patient-controlled intravenous analgesia (PCIA)-for labor pain in primiparas, and analyze the effects of different methods on mother and newborn.MethodsOne hundred and five singleton and full-term primiparas who choosed painless delivery were enrolled, and evenly randomized to three groups. They were given laughing-gas inhalation analgesia, water-immersion analgesia or remifentanil patient-controlled intravenous analgesia, respectively. The analgesic effect, birth process, use of oxytocin, mode of delivery, postpartum hemorrhage and neonatal asphyxia were observed.ResultsThe diffe-rences between the three groups were not significant with regard to total stage of labor, second labor stage, amount of bleeding 2 and 24 hours after childbirth, mode of delivery and neonatal Apgar score (P>0.05). The effectiveness of water-immersion analgesia was similar to PCIA, and the difference was significant as compared with the laughing gas (Z=-2.859,P<0.05). The cases of oxytocin application in water-immersion group were less than PCIA (χ2=5.280,P<0.05).ConclusionWater-immersion analgesia, a safe and effective analgesia approach, can effectively relieve labor pain and decrease intervention in birth process, and less impact on mother and newborn.

parturition; analgesia, obstetrical; treatment outcome

2015-03-27;

2015-08-02

張薇(1986-)，女，碩士。

吳小燕(1981-)，女，主管護師。

R614

A

1008-0341(2015)06-0683-03