兒科護(hù)士手足口病重癥跡象認(rèn)知情況的調(diào)查與分析

呂鳳臣，趙月霞

手足口病患兒一旦出現(xiàn)重癥跡象，即預(yù)示患兒處于緊急的危險(xiǎn)狀態(tài)。醫(yī)務(wù)人員除完成正常的法定傳染病登記、上報(bào)外，應(yīng)迅速開展全面救治，挽回生命。有報(bào)道：死亡病例并無明顯延遲就診的情況，但誤診率高是手足口病重癥和死亡的危險(xiǎn)因素之一［1］。為了解兒科護(hù)士對(duì)手足口病重癥跡象認(rèn)知及掌握情況，現(xiàn)對(duì)綜合醫(yī)院兒科護(hù)士手足口病重癥跡象認(rèn)知和掌握情況進(jìn)行調(diào)查。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 采用隨機(jī)抽樣的方法選取本市綜合醫(yī)院從事兒科臨床護(hù)理工作的186名護(hù)士作為調(diào)查對(duì)象，其中女168名，男18名；年齡20歲～46歲（33.6歲±7.1歲）；職稱：護(hù)士89名，護(hù)師68名，主管護(hù)師及以上29名；學(xué)歷：中專53名，專科68名，本科及以上65名；工作年限：1年～5年96名，5年～10年58名，＞10年32名。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具 通過參閱大量國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，根據(jù)近幾年手足口病發(fā)病特點(diǎn)，自行設(shè)計(jì)調(diào)查問卷，在護(hù)理專家指導(dǎo)下修訂完成。通過小樣本預(yù)調(diào)查測(cè)得問卷信度為0.81，Cronbach’sα系數(shù)為0.84。調(diào)查內(nèi)容包括：①基本情況，如性別、年齡、學(xué)歷、職稱、工作年限；②護(hù)士對(duì)手足口病重癥跡象認(rèn)知情況：手足口病神經(jīng)系統(tǒng)受累期、心肺功能衰竭前期、心肺功能衰竭期等，共計(jì)10個(gè)條目，有單選和多選題，答對(duì)8題及以上為掌握，4題～7題為部分掌握，＜3題為沒有掌握；③手足口病重癥跡象早期發(fā)現(xiàn)臨床現(xiàn)狀：包括臨床護(hù)士對(duì)手足口病重癥跡象早期發(fā)現(xiàn)重要性的認(rèn)識(shí)、手足口病重癥跡象早期發(fā)現(xiàn)上報(bào)制度及救治預(yù)案、手足口病重癥跡象早期發(fā)現(xiàn)在臨床護(hù)理工作中實(shí)施困難、手足口病重癥跡象進(jìn)一步核實(shí)復(fù)查情況4個(gè)條目，選項(xiàng)為“是”“否”兩級(jí)，由被調(diào)查者進(jìn)行單項(xiàng)選擇。

1.2.2 調(diào)查方法 調(diào)查采用無記名投票方式進(jìn)行，由調(diào)查人員對(duì)被調(diào)查者統(tǒng)一培訓(xùn)并當(dāng)場(chǎng)填寫，當(dāng)場(chǎng)回收。本次調(diào)查發(fā)放問卷190份，回收有效問卷186份。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所得數(shù)據(jù)輸入SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料采用率進(jìn)行描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兒科護(hù)士對(duì)手足口病重癥跡象認(rèn)知情況 兒科護(hù)士對(duì)手足口病重癥跡象早期發(fā)現(xiàn)認(rèn)知掌握為：認(rèn)知持續(xù)高熱（＞39℃、＞2d）為手足口病重癥跡象的為69.5%，認(rèn)知精神差、呆滯、嗜睡、煩躁為手足口病重癥跡象的63.5%，認(rèn)知肌陣攣（全身肢體突發(fā)抖動(dòng)）為手足口病重癥跡象的為58.25%，認(rèn)知嘔吐（噴射性）、頭痛（較劇烈）為手足口病重癥跡象的為54.35%，認(rèn)知眼球異常運(yùn)動(dòng)（匝眼、斗雞眼等）為手足口病重癥跡象的為48.25%，認(rèn)知共濟(jì)失調(diào)、肢體無力或急性弛緩性麻痹為手足口病重癥跡象的為44.75%，認(rèn)知頻繁抽搐、昏迷為手足口病重癥跡象的為41.15%，認(rèn)知血壓升高（收縮壓＞118mmHg）、心率增快（≥150/min）、呼吸增快（30/min～40/min）為手足口病重癥跡象的為38.61%，認(rèn)知毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)＞3s（全身出冷汗、肢體顫抖、四肢發(fā)冷、指或趾發(fā)紺、皮膚花紋）為手足口病重癥跡象的為33.26%，認(rèn)知呼吸急促、口唇發(fā)紺、咳粉紅色泡沫痰或血性液體為手足口病重癥跡象的為26.05%。研究證實(shí)呼吸及心率增快、四肢發(fā)涼、出冷汗、血壓增高、皮膚濕冷等癥狀表明患兒已進(jìn)入心肺功能衰竭前期［2］，應(yīng)引起兒科護(hù)士的高度重視。以上結(jié)果說明，兒科護(hù)士對(duì)手足口病重癥跡象早期發(fā)現(xiàn)掌握情況并不理想，尤其是對(duì)毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)＞3s、呼吸急促、口唇發(fā)紺、咳粉紅色泡沫痰或血性液體的認(rèn)知掌握是所有項(xiàng)目中最低的兩項(xiàng)。

2.2 不同職稱、學(xué)歷、工作年限手足口病重癥跡象早期發(fā)現(xiàn)認(rèn)知情況 不同職稱護(hù)理人員手足口病重癥跡象早期發(fā)現(xiàn)認(rèn)知情況沒有顯著差異；不同學(xué)歷存在差異（P＜0.05），本科及以上學(xué)歷護(hù)理人員明顯優(yōu)于其他學(xué)歷者；在工作年限上，工作時(shí)間越長(zhǎng)的護(hù)理人員手足口病重癥跡象早期發(fā)現(xiàn)認(rèn)知掌握情況越好（P＜0.05）。見表1。

表1 不同職稱、學(xué)歷、工作年限手足口病重癥跡象早期發(fā)現(xiàn)認(rèn)知掌握情況比較（n＝186） 人（%）

2.3 兒科手足口病重癥跡象早期發(fā)現(xiàn)臨床現(xiàn)狀 手足口病重癥跡象的認(rèn)同率為94.36%，所有綜合醫(yī)院兒科均建立手足口病重癥跡象早期發(fā)現(xiàn)上報(bào)制度、救治預(yù)案；56.25%兒科護(hù)士認(rèn)為在臨床護(hù)理工作實(shí)施中早期發(fā)現(xiàn)手足口病重癥跡象存在困難，66.38%兒科護(hù)士認(rèn)為手足口病重癥跡象早期發(fā)現(xiàn)需進(jìn)行病例討論。

3 討論

3.1 應(yīng)加強(qiáng)對(duì)兒科護(hù)士手足口病重癥跡象早期發(fā)現(xiàn)、早上報(bào)以及救治流程的培訓(xùn) 手足口病多發(fā)生于5歲以下兒童，重癥病例多見于3歲以下嬰幼兒［3－5］，且本病發(fā)展迅速，患兒語言溝通困難，所以密切觀察病情變化非常重要［6］。本研究顯示，綜合醫(yī)院兒科護(hù)士對(duì)手足口病重癥跡象認(rèn)知掌握情況未達(dá)到理想水平，如認(rèn)知肌陣攣（全身肢體突發(fā)抖動(dòng)）為手足口病重癥跡象的僅為58.25%。手足口病患兒出現(xiàn)全身肢體突發(fā)抖動(dòng)，說明患兒神經(jīng)系統(tǒng)受累，EV71病毒已侵蝕腦干，腦干受損將直接危及生命。研究表明EV71是引起重癥手足口病最重要的病原，腦干是EV71最常累及的靶器官［7］。因此，肌陣攣?zhàn)鳛槭肿憧诓』純褐匕Y跡象應(yīng)是兒科護(hù)士掌握的重要內(nèi)容，其掌握率應(yīng)遠(yuǎn)高于此水平。提示在手足口病的臨床護(hù)理工作中應(yīng)強(qiáng)化對(duì)重癥跡象的系統(tǒng)培訓(xùn)，從而提高兒科護(hù)士對(duì)手足口病重癥跡象的敏感性，有利于兒科護(hù)士及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，以便及時(shí)上報(bào)、協(xié)助醫(yī)生按照救治預(yù)案及時(shí)搶救患兒生命，降低并發(fā)癥發(fā)生率和疾病致死率。兒科護(hù)士在發(fā)現(xiàn)患兒手足口病重癥跡象后掌握情況較好，及時(shí)通知醫(yī)生、及時(shí)上報(bào)和加強(qiáng)病情觀察，分別為68.25%、56.36%、51.37%，說明大多數(shù)兒科護(hù)士對(duì)手足口病重癥跡象出現(xiàn)后能及時(shí)應(yīng)對(duì)危急情況，采取積極處理措施。這可能與手足口病重癥跡象的處理與日常兒科護(hù)理工作相近，并且近年來多次進(jìn)行手足口病重癥跡象救治培訓(xùn)有關(guān)。然而，兒科護(hù)士對(duì)手足口病患兒重癥跡象早期發(fā)現(xiàn)認(rèn)知掌握情況以及發(fā)現(xiàn)重癥跡象后采取的處理措施均未超過70%，因此，對(duì)兒科護(hù)士手足口病重癥跡象早期發(fā)現(xiàn)以及發(fā)現(xiàn)后采取的處理措施有待于更進(jìn)一步的強(qiáng)化培訓(xùn)。

3.2 分層次提高兒科護(hù)士手足口病重癥跡象早期發(fā)現(xiàn)認(rèn)知掌握能力 本研究顯示，本科及以上學(xué)歷兒科護(hù)士對(duì)手足口病重癥跡象早期發(fā)現(xiàn)認(rèn)知掌握情況優(yōu)于?？?、中專學(xué)歷兒科護(hù)士，原因在于高學(xué)歷兒科護(hù)士理論扎實(shí)，知識(shí)面廣，對(duì)手足口病重癥跡象敏感性強(qiáng)。另外，工作時(shí)間越長(zhǎng)，手足口病重癥跡象早期發(fā)現(xiàn)認(rèn)知掌握情況越好。在職稱方面，不同職稱對(duì)手足口病重癥跡象早期發(fā)現(xiàn)認(rèn)知掌握情況差別不大。原因在于高職稱兒科護(hù)士多從事行政管理工作，對(duì)一線護(hù)理工作要求降低，逐漸放松了專業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)的學(xué)習(xí)。因此，高職稱兒科護(hù)士更應(yīng)該加強(qiáng)手足口病重癥跡象早期發(fā)現(xiàn)的培訓(xùn)。

3.3 兒科護(hù)理臨床工作中手足口病重癥跡象早期發(fā)現(xiàn)及處置尚不完善 本研究還顯示，兒科臨床護(hù)理工作中手足口病重癥跡象早期發(fā)現(xiàn)的業(yè)務(wù)培訓(xùn)效果欠佳，部分兒科護(hù)士認(rèn)為重癥跡象的早期發(fā)現(xiàn)是醫(yī)生工作職責(zé)范圍。因此，培訓(xùn)達(dá)不到預(yù)期的效果。上報(bào)制度雖有，但有些護(hù)士認(rèn)為只要不耽誤患兒的救治，上報(bào)不上報(bào)一個(gè)樣、漏報(bào)1例無關(guān)緊要，豈不知一旦救治失敗，引起醫(yī)患糾紛、上級(jí)疾控部門追究其責(zé)任，到那時(shí)再醒悟，為時(shí)已晚。救治流程執(zhí)行方面亦尚不完善，手足口病重癥跡象早期發(fā)現(xiàn)是否明確，何時(shí)進(jìn)入救治流程，當(dāng)患兒氧分壓或氧飽和度過低，傳統(tǒng)的氣管插管呼吸機(jī)通氣不能解決問題時(shí)，是否轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院救治，轉(zhuǎn)送途中患兒病情變化怎樣處置均需要完善。

本研究認(rèn)為：應(yīng)強(qiáng)化開展針對(duì)性的兒科護(hù)士手足口病重癥跡象早期發(fā)現(xiàn)的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，使不同層次兒科護(hù)士均能獲得系統(tǒng)、規(guī)范的手足口病重癥跡象業(yè)務(wù)知識(shí)，形成手足口病重癥跡象早期發(fā)現(xiàn)意識(shí)及其敏感性，確保手足口病患兒重癥跡象不延遲診斷，不遺漏診斷。從而，提高救治成功率，為手足口病患兒生命健康提供更有利保障。

［1］蔡劍，林君芬，呂華坤，等.浙江省手足口病死亡病例臨床與流行病學(xué)特征［J］.中華兒科雜志，2013，51（4）：265－269.

［2］俞蕙.兒童手足口病重癥病例的臨床早期識(shí)別［J］.中華兒科雜志，2012，50（4）：284－285.

［3］Sun LM，Zheng HY，Zheng HZ，etal.Anenterovirus 71epidemic in Guangdong Province of China 2008：Epidemiological，chinical，and vriogenic manifestations［J］.Jpn Jinfect Dis，2011，64：13－18.

［4］Chen SC，Chang HL，Yan TR，etal.An eight－year study of epidemiologic features of enterovirus 71infections in Taiwan［J］.Am Jtrop Med Hyg，2007，77：188－191.

［5］孫大鵬，王顯軍，方立群，等.2009年臨沂市手足口病流行特征及重癥病例危險(xiǎn)因素分析［J］.中國(guó)病原生物學(xué)雜志，2011，6：108－110.

［6］賈麗，高莉麗，徐敏，等.手足口病患兒的特點(diǎn)難點(diǎn)及護(hù)理［J］.實(shí)用護(hù)理雜志，2009，25（7A）：28－29.

［7］嚴(yán)秀峰，葛艷玲，謝新寶，等.上海地區(qū)重癥手足口病住院患兒臨床分析［J］.中華兒科雜志，2012，50（4）：271－275.