膀胱造瘺病人實施集束化護理預防感染的效果觀察

馬迪迪，劉美玉，周素良，李偉芬

隨著人口老齡化和交通設備的發(fā)展，我國前列腺增生、前列腺癌、膀胱癌、尿道外傷病人越來越多。病人大多因年老體弱或伴有其他疾病不能耐受手術(shù)而行膀胱造瘺術(shù)。行膀胱造瘺術(shù)后，由于腹部皮膚肌肉松弛，易使尿液沿著瘺管外溢，導致瘺口肉芽增生、炎性滲出，使瘺口周圍皮膚紅腫，細菌沿著引流管外腔進入膀胱引起上行感染［1］，對病人身心造成很大影響，需要進行妥善周到的護理，防止感染發(fā)生。集束化護理是指一組護理干預措施，每個元素都經(jīng)臨床證實可以提高病人結(jié)局，他們的共同實施比單獨執(zhí)行更能提高病人結(jié)局［2］。集束化護理方法的采用能將政策及指南轉(zhuǎn)化成具體的臨床實踐，以確保最佳實證的實施［3］。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2012年3月—2014年3月在我院住院的膀胱造瘺術(shù)病人60例，病人均因年老體弱或伴有其他疾病不能耐受手術(shù)而行膀胱造瘺術(shù)。年齡59歲～85歲（69.0歲±5.2歲）；專科及以上6例，高中或中專11例，初中16例，小學及以下27例；膀胱癌9例，前列腺增生癥18例，前列腺癌27例，外傷后尿道斷裂6例。將2012年3月—2013年2月采取集束化護理前30例病人作為對照組，2013年3月—2014年3月采用集束化護理后30例病人作為觀察組。兩組病人性別、年齡、文化程度、手術(shù)方式、置管型號、置管時間等方面比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 護理方法 對照組病人給予常規(guī)護理方法，觀察組病人給予集束化護理方法。

1.2.1.1 對照組 ①用威力碘溶液做會陰護理，安爾碘溶液擦洗造瘺口，每日1次；②每周更換2次集尿袋；③及時清空集尿袋，保證儲尿＜2/3；④集尿袋要低于膀胱水平，平日下床活動時將集尿袋掛在大腿低于膀胱處，并保持引流通暢。

1.2.1.2 觀察組 在常規(guī)護理基礎(chǔ)上增加以下護理措施。①制訂操作規(guī)范并培訓護理人員，理論內(nèi)容包括膀胱造瘺的易感因素、預防控制策略、正確維護等，并對教育培訓內(nèi)容進行考試以提高相關(guān)知識的掌握率。②提高醫(yī)、護、病人及病人家屬的手衛(wèi)生依從性；病床邊懸掛潔膚柔即刻洗手消毒液；培訓病人和家屬正確使用。③外固定造瘺管以防止移動。④每日消毒造瘺口周圍皮膚面積要達到15cm以上，消毒造瘺管近段10cm以上，保持會陰部皮膚干燥。⑤每次更換集尿袋時，造瘺管與集尿袋連接處保證由管腔內(nèi)向外螺旋消毒，在造瘺管與集尿袋接口處用3M無菌透明敷料包裹；集尿袋3d更換1次［4］。⑥生理鹽水250 mL膀胱沖洗，每周2次。⑦監(jiān)督抗生素的合理應用。⑧指導合理膳食及多飲水；加強營養(yǎng)，飲水可以起到自行膀胱沖洗的作用。⑨每天評估留置膀胱造瘺管的必要性，盡早拔除以減少感染的幾率。⑩加強宣教，提高病人和家屬對造瘺管口的相關(guān)護理知識。

1.2.2 評價指標 包括造瘺并發(fā)癥發(fā)生率、尿路及造瘺口感染發(fā)生率、醫(yī)患對護理工作滿意度及遵醫(yī)行為。

1.2.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行分析，計數(shù)資料采用兩獨立樣本的χ2檢驗，計量資料采用兩獨立樣本t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組醫(yī)生、病人對護理工作滿意度及遵醫(yī)行為比較（見表1）

表1 兩組病人、醫(yī)生滿意度及遵醫(yī)行為比較 例（%）

2.2 兩組病人造瘺并發(fā)癥發(fā)生情況比較（見表2）

表2 兩組病人造瘺并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例（%）

2.3 兩組病人尿路、造瘺口感染發(fā)生情況比較（見表3）

表3 兩組病人尿路、造瘺口感染發(fā)生情況比較 例（%）

3 討論

3.1 集束化護理提高了醫(yī)患對護理工作的滿意度本研究結(jié)果顯示，觀察組醫(yī)生、病人滿意度比對照組明顯升高，說明集束化護理有利于提高病人滿意度，從而建立良好的護患關(guān)系。有的放矢的健康教育使護理工作從被動到主動，及時幫助病人發(fā)現(xiàn)和解決疑難問題，增加了醫(yī)生對護理工作的信任和滿意度。

3.2 集束化護理提高了病人的遵醫(yī)行為 病人住院期間大多遵醫(yī)行為能力較強，并發(fā)癥發(fā)生幾率低，隨著環(huán)境的改變，自我活動能力增強，雖然住院期間接受了健康教育，對某些知識的理解仍存在一定的困惑，以致不能有很好的遵醫(yī)行為。因此，健康教育顯得尤為重要。集束化護理對病人出現(xiàn)的問題進行分析和指導，對自我護理情況進行分析，降低了不良反應發(fā)生率，提高病人遵醫(yī)行為。

3.3 集束化護理降低了造瘺期間的并發(fā)癥發(fā)生率本研究結(jié)果顯示，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，原因是護士把膀胱刺激征、尿管堵塞、尿管脫出、尿鹽結(jié)垢作為健康教育的重點，指導病人通過各種方式預防和減少并發(fā)癥的發(fā)生，并反復向病人講解大量飲水的重要性和必要性。

3.4 集束化護理有效降低尿路感染和造瘺口的感染發(fā)生率 集束化護理在全部護理過程中，從洗手、消毒、管道管理到換尿袋，都嚴格執(zhí)行無菌化操作。有研究認為，每天更換集尿袋1次，細菌培養(yǎng)陽性率明顯高于3d更換1次，故3d更換1次尿袋［4］。通過對血常規(guī)、尿常規(guī)、尿培養(yǎng)、瘺口分泌物培養(yǎng)及C反應蛋白等指標的觀察，觀察組病人尿路、造瘺口的感染率低于對照組。

4 小結(jié)

集束化護理將剛性的概念及指南轉(zhuǎn)化為具體臨床實踐［5］，能改善病人預后及醫(yī)療服務質(zhì)量。集束化護理為膀胱造瘺病人提供高質(zhì)量的預防感染的護理干預措施，有效降低了病人的感染率和并發(fā)癥發(fā)生率，減少了醫(yī)療費用投入，提高了病人的生活質(zhì)量和對醫(yī)療護理工作的滿意度，能為醫(yī)院創(chuàng)造了更好的社會和經(jīng)濟效益。

［1］周海，毛丹雅.雙腔氣囊引流管在預防造瘺病人感染中的應用［J］.中華醫(yī)院感染學雜志，2004，14（9）：981.

［2］Resar R，Pronovost P，Haraden C，etal.Using a bundle approach to improve ventilator care processes and reduce ventilator－associated pneumonia［J］.J Qual Patient Saf，2005，31：243－248.

［3］單君，朱健華，顧艷葒，等.集束化護理理念及其臨床應用的研究進展［J］.護士進修雜志，2010，25（5）：890.

［4］陳培紅，陳愛清.一次性集尿袋更換時間的探討［J］.護理學雜志，2003，17（3）：171－172.

［5］張嵐，宋婷婷，戴世英，等.集束化干預在護理中的應用研究進展［J］.護士進修雜志，2012，27（22）：2038－2040.