扁平化責任制護理在膝關節置換術后護理中的應用效果

張 毅，李希玲

膝關節是人體最大、最重要、結構最復雜的關節之一，其由股骨下端、髕骨、脛骨上端、肌肉肌腱、半月板以及關節內外的韌帶組成［1］。由于其構造的復雜性，膝關節損傷的發病率比較高，最為常見的就是半月板及關節韌帶的損傷。同時隨著人口老齡化進程的加劇，各種原發或繼發性骨關節炎病人也逐漸增多，嚴重影響了病人的生活質量［2，3］。而隨著人工關節材料研究的進步，膝關節置換術得到了廣泛應用，膝關節損傷病人的預后也得到了明顯改善［4，5］。不過病人面臨著手術創傷與護理運動帶來的雙重痛苦以及術前原發疾病與手術創傷所致患膝功能的喪失，這些都給病人的術后護理帶來了巨大的困難，為此在臨床工作中如何有效地實施術后護理工作值得進一步探討。本研究探討扁平化責任制護理在膝關節置換術后護理中的應用效果，期望能利用醫院有限的資源獲得最大的護理效果，增強醫護人員對護理的認識，對關節置換病人的護理工作有所貢獻。現報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 采用便利抽樣方法，選擇2009年9月—2014年2月在我院擇期行單側人工膝關節置換的膝關節損傷住院病人140例，納入標準：年齡＞18歲，首次實施膝關節置換術的住院病人；無認知障礙，具有小學或以上文化程度；知情同意。排除標準：既往有精神病陽性家族史或個人史者；合并有其他嚴重軀體疾病者；術前3d使用過抗焦慮藥、抗抑郁藥及鎮靜劑或鎮痛劑者。根據隨機數字表法將病人分為治療組與對照組各70例。治療組：男38例，女32例；年齡32歲～88歲（67.78歲±11.68歲）；婚姻狀況：在婚67例，喪偶3例；受教育年限14.98年±3.13年；手術肢體：左側39例，右側31例。對照組：男39例，女31例；年齡32歲～88歲（67.55歲±11.34歲）；婚姻狀況：在婚68例，喪偶2例；受教育年限14.98年±3.45年；手術肢體：左側40例，右側30例。兩組性別、年齡、婚姻狀況、受教育年限與手術肢體側分布比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 護理方法 兩組都順利完成膝關節置換術，由同一組醫師完成。術后對照組給予常規護理干預，由護理人員遵從醫囑進行督促干預。在此基礎上治療組加用扁平化責任制護理模式，首先是建立扁平化責任制護理小組，由3名臨床護理專家、2名高級護士與多名護理人員組成，建立相關護理機制，包括術后護理的要求、方法、實施對象、實施人員與評估判斷等。然后根據病人的年齡、關節功能狀況、疼痛情況、家庭支持由多方共同參與下制定護理訓練的內容。術后1d～2d進行踝泵運動、患側股四頭肌等長收縮訓練、壓腿運動、被動屈膝等；術后3d～7d進行中強度踝泵運動、患側中強度股四頭肌等長收縮訓練、中強度壓腿運動、中強度主動屈膝、直腿抬高、助行器輔助站立及行走運動等。術后2周～4周逐漸進行下蹲運動、上下階梯運動等。第三是積極做好言語勸說和心理疏導，鼓勵病人與家屬溝通，鼓勵家屬共同參與護理計劃，以督促并鼓勵病人進行康復鍛煉；囑病人在安靜的環境里閉目，進行深而慢的呼吸，確保其呼吸與精神放松；耐心傾聽其訴說心中的焦慮，并表示理解和同情。教會病人調節自己的情緒，釋放負面情緒并保持良好的心理狀態；對于病人的疑惑，及時予以解答，以增加病人的心理支持；鼓勵病人與功能鍛煉做得好的病人交流，以獲得間接經驗，增加病人的信心。

1.3 觀察指標 ①膝關節功能：所有病人在護理前與護理后進行膝關節功能評分（HSS）判定，總計100分，包括疼痛（30分）、功能（22分）、活動度（18分）、肌力（10分）、屈曲畸形（10分）和關節穩定性（10分），得分越高，功能恢復越好。②并發癥發生情況：觀察兩組病人在護理期間發生的并發癥情況，包括感染、松動、關節不穩、深靜脈血栓形成等。③焦慮評定：所有病人在護理前與護理后應用焦慮自評量表（SAS）進行評定，≥40分表示有焦慮狀況。④生活質量評定：在護理后應用簡化的生活質量量表（SF－36量表）進行調查，包括社會功能、身體疼痛、心理健康、活力4個維度，各維度計分采用累加法，分數越高表示生活質量越好。

1.4 統計學方法 采用SPSS 18.0軟件對數據進行分析處理，計數資料比較采用χ2檢驗，計量資料比較采用重復測量資料的方差分析、t檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果（見表1～表4）

表1 兩組護理前后HSS評分比較（±s） 分

表1 兩組護理前后HSS評分比較（±s） 分

組別 例數 護理前 護理后P治療組 70 78.18±2.83 96.84±2.34 ＜0.05對照組 70 79.13±3.09 87.81±3.11 ＜0.05 t值 －0.067 8.277 P＞0.05 ＜0.05

表2 兩組護理前后SAS評分比較（±s） 分

表2 兩組護理前后SAS評分比較（±s） 分

組別 例數 護理前 護理后P治療組 70 48.38±6.34 37.28±4.87 ＜0.05對照組 70 48.27±5.09 44.87±5.90 ＜0.05 t值 0.183 －7.398 P＞0.05 ＜0.05

表3 兩組護理期間并發癥發生情況比較 例（%）

表4 兩組護理后生活質量評分比較（±s） 分

表4 兩組護理后生活質量評分比較（±s） 分

組別 例數 社會功能 身體疼痛 心理健康 活力治療組 70 45.87±6.83 59.68±6.19 53.87±5.99 55.76±5.37對照組 70 39.87±5.76 53.04±6.04 48.27±5.02 48.27±6.09 t值 6.328 6.093 5.773 7.234 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

膝關節置換術是治療因骨性關節炎等疾病所致膝關節損傷的有效方法，可有效改善預后，提高病人的生存質量［6］。近年來隨著老齡人口的增加，我國骨膝關節損傷呈上升的趨勢［7］。膝關節置換術目的是糾正關節屈曲攣縮畸形、緩解疼痛、保持膝關節良好的功能［8］。膝關節的功能概括起來就是調節骨盆與足之間的距離，以完成各種活動。術后進行護理活動可以最大限度地增加膝關節活動度，并促進全身體力及狀態恢復，改善假體膝關節功能［9］。全面和充分的護理是全膝關節置換手術成功的重要保障，通過膝關節主動或被動的活動鍛煉來防止術后關節粘連，從而改善下肢血液循環［10］。在護理方法中，隨著護理觀念的進步，扁平化責任化護理得到了廣泛應用，其在護理中對于醫護人員進行重組，建立了扁平化的護理體系，確保護理循序漸進地進行，在保證病人的功能水平逐漸提高的同時，不會發生不應有的損傷［11］。也使得在護理過程中擁有恰當的語言交流、良好的心理輔導，改善病人的精神狀況，在術后得到良好的膝關節功能改善的同時，極大地提高病人對手術的滿意度［12］。本研究結果顯示，護理后兩組HSS評分都明顯高于護理前（P＜0.05），同時護理后治療組HSS評分明顯高于對照組（P＜0.05）。膝關節作為強烈的應激源，會引起病人緊張、焦慮等情緒，使機體原本穩定的內環境遭到破壞［13］。同時人工關節置換病人多為老年人，術后精神狀況沒有良好的保障，會使他們更加焦慮［14］。而在扁平化責任制護理中要求加強焦慮評估，同時改進術后焦慮干預。本研究結果顯示，護理后兩組的SAS評分明顯低于護理前（P＜0.05），同時護理后治療組SAS評分明顯低于對照組（P＜0.05）。

研究表明，膝關節置換術后并發癥如感染、松動、關節不穩、深靜脈血栓形成等都是造成膝關節置換術后關節僵硬的危險因素，在不同程度上對病人的HSS評分造成重要影響，控制這些并發癥的發生完全可以使膝關節術后的各項狀況得到更好的改善［15］。在護理中，可以通過行走或其他協調性訓練，對膝關節軟組織及周圍肌力平衡協調性進行改善，從而保證關節的穩定性。扁平化責任制護理要求從整體醫學模式的角度來探索通過多種干預方法來配合術后并發癥的預防干預，鼓勵人工膝關節置換病人與其他病人及醫護人員之間的交流，通過與治療效果好的病人交流護理體會，從而增強其治療的信心［16－18］。本研究結果顯示，治療組護理期間的感染、松動、關節不穩、深靜脈血栓形成等并發癥總發生率明顯低于對照組（P＜0.05）。同時護理后治療組的社會功能、身體疼痛、心理健康、活力評分都明顯高于對照組（P＜0.05），表明扁平化責任制護理可有效提高膝關節置換病人生活質量水平。但是由于病人固有的想法難以消除，因此應在整個干預過程對病人進行護理，本研究受客觀條件限制，未對病人進行長期干預，因此其長期效果有待進一步的臨床驗證。

總之，扁平化責任制護理在膝關節置換術后護理的應用能有效緩解焦慮，減少并發癥的發生，提高膝關節功能，從而促進生活質量的改善。

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