紀 穎，史宇暉，李宏田，趙 艾，任 政，張 遠，李 有，常 春，劉愛萍

(北京大學醫學部 公共衛生學院，北京100191)

流行病學是研究人群中疾病與健康狀況的分布及其影響因素，并研究防治疾病及促進健康的策略與措施的科學。臨床醫學生掌握流行病學是非常必要的，不僅可以增強臨床治療中對危險因素的控制意識，而且在培養醫學生人群病因探索的科研思路和理論方法中也有重要作用。流行病學是理論和實踐性都較強的學科，因此流行病學的實習課對學生理論聯系實際有重要作用。

1 臨床醫學生流行病學實習課教學改革背景

“基于問題學習”(problem-based learning，PBL)的教學方法已經在國內很多高等院校得以嘗試，PBL教學法對提高教學質量和學生的綜合素質具有明顯作用;但同時PBL 在實踐應用中也受到一些質疑，如基礎知識不牢、部分學生不適應、不同師資導致效果差別大等[1-2]。近幾年“基于團隊學習”(team based learning，TBL)也開始得到探索和應用。TBL教學模式基于團隊進行學習，以解決問題為目標、重視解決問題的學習過程，在流行病教學的應用中也得到了肯定[3]。鑒于流行病學實習課程的特點，本研究結合PBL“從問題出發”和TBL的“基于團隊合作”的教學理念，初步探索了流行病學實習課中引入“學生主導模式”。

2 改革具體措施和方法

2.1 傳統“教師主導模式”

本校臨床醫學生《流行病學》課程在大學三年級第一學期開設，理論課學時24學時，實習課12學時。使用教材是傅華教授主編的人民衛生出版社2013年8月第6版《預防醫學》。以往實習課選擇疾病分布、吸煙與肺癌(2次4學時)、臨床試驗設計、不明原因腦炎的病因流行病學研究、診斷與篩檢試驗的評價共6次內容12學時。教學采取“教師主導模式”，帶領學生進行復習理論課知識要點、案例學習、分組課堂討論和匯報、教師提問和總結。實習課在流行病學課程成績中占10分。

2.2 本次教學改革內容及“學生主導模式”界定

本次教學改革，依然選擇這5次內容但壓縮為10個學時，最后一次實習課的2個學時由學生分小組匯報自行設計的流行病學實踐調查方案。在教學方式上，改為“教師主導模式”與“學生主導模式”相結合。實習課成績在總成績中占50分。

“學生主導模式”是指實習由2個組完成，其中1個組為“主動學習組”，完成案例資料的課前討論和答案總結;另1個組為“教師角色組”，具體任務包括:課前與教師討論備課及正確答案確認，課堂上進行理論知識回顧、組織課堂討論、對主動學習組進行點評和提問。其余未指定任務的同學需要做到課前預習案例并完成1個討論題。教師在課前輔助“教師角色組”備課，在課堂中負責補充該組知識不足和答疑。實習中設置助教機制，協助教師進行學生考核。

本組帶教實習中臨床專業學生60名，分成6個組。前2次實習依然采取“教師主導模式”。后3次實習采取“學生主導模式”。成績考核時，案例討論每次6 分包括出勤、課堂表現、作業各2 分;匯報8 分，從表達邏輯性、時間控制、PPT 效果、答辯正確方面考慮給分;方案12 分，從立題依據、研究目的、研究思路、研究方法設計等方面給分。案例討論按個人給分，匯報和方案設計按小組給分。

表1 兩種教學模式評價比較Table1 Comparison of evaluation on tow models(%)

3 學生反饋和效果評價

通過對本組帶教學生的問卷調查和面對面溝通，得到學生對此次實習課改革的反饋。

總體來講，學生比較肯定目前實習課教學方式。57名學生參與的問卷調查結果顯示，89.5%的學生比較認可實習課教學方式，77.2%的同學對教學質量滿意，感覺學習壓力適中的比例為61.4%，感覺壓力較大的比例為26.3%。

“教師主導模式”(傳統模式)和“學生主導模式”(新模式)比較而言，見表1。學生對兩者的喜歡程度接近。學生認為新模式中有比較好的課堂氣氛、能激勵學生主動學習，在課堂討論參與度及組內同學配合程度方面新模式也都好于傳統模式。新模式中學生課前預習的比例明顯高于傳統模式。學生自我評價的教學效果中，認為新模式在能力提升方面具有較好的作用，如團隊協作能力、自學能力、理論聯系實際能力、邏輯思維能力。但另一方面，學生也認為傳統模式在系統接受知識的效果方面更具有優勢，如學生認為傳統模式中教學目標比較清晰、內容系統性更好、學生掌握度更好、獲取知識量更大。由此可見，新模式的優勢體現在調動學生參與積極性、創造良好課堂氛圍、發揚合作精神方面，因此教學效果體現在各方面能力的提升優于傳統模式。但在系統接受知識、掌握知識程度、獲取知識量方面，新模式又略顯不足。這也與PBL教學和TBL教學中遇到的困難和不足極其相似[1，3]。

從與學生的溝通交流中也發現，部分學生認為課本上的案例相對容易，希望能夠獲得更豐富的案例來理解理論知識;在“學生主體模式”中也希望教師能更多強化理論知識，以加深印象和理解。

4 帶教體會和思考

新模式總體效果值得肯定。新模式在幾個方面對教師提出了挑戰。首先，教師需要與新模式中的“教師角色組”在課前進行交流，使學生能夠掌握主線和重點，以更開闊的視角去貫穿知識和案例。第二，教師對課堂的控制能力。在學生為主導的課堂上，給學生一定自由度和尊重，又要在方向偏離的時候及時恰當地將主題糾正，是需要經驗和技巧的。第三，加強對每個學生積極性的調動。雖然新模式比傳統模式更能促進學生參與，但學生自評參與度高的比例也只有42.1%，顯然還是不足的。激發學生的參與潛力，不僅要對教師進行技術培訓，而且要在學生小組任務分配、成績考核方面更精雕細琢。在實習課考核中怎樣能更好地體現個體差異，也是一個難點問題。第四，加強流行病學實踐調查方案的教學效果。從學生的方案設計中可以發現，學生對于學習的理論知識還缺乏精細化思考，學生在一個實踐方案中期望把所有學過的方法都用上，而忽略了對每種方法適應情況的認真判別。這也與實踐設計過程中時間短、學生與教師溝通不足有關。第五，可以加強助教作用的發揮。目前本組研究生助教限于記錄考勤和批改作業，可以考慮助教發揮更多作用。

5 建議

當今的教學目標不僅是擴充學生知識，更重要是對能力的培養?！皩W生主導模式”在學生自學和合作能力方面發揮了較好作用，正符合這樣的培養目標。針對“教師主導模式”教學目標清晰、內容合理的優勢，可以通過兩種模式結合，達到優勢互補。

5.1 加強與“教師角色組”課前溝通和準備

通過教師的指導和小組學生的努力，可以增加該組學生對知識系統的掌握。加強課前的溝通準備工作，可以更好地結合兩種模式的優勢。

5.2 完善實習課教材，適當補充綜合案例

目前的實習課案例中個別部分存在背景資料不清晰、實習討論的問題設置模糊等現象?？梢越Y合現有教材進行適度的案例擴充，并加強綜合性新案例的引入。

5.3 在條件允許的情況下進行小班實習

課堂人數多易導致討論不充分，學生積極性調動難度增加。同時容易使得評分考核在課堂表現部分很難操作。因此建議在條件允許的情況下進行小班實習。

5.4 在條件允許的情況下適當增加課時

可以考慮條件允許時適當增加2～4學時，加強對學生自行設計方案的討論。同時，也可以考慮減少案例討論，尋找綜合案例以壓縮5次案例討論時間來達到此目的。

5.5 增強研究生助教在實習課中作用發揮

研究生助教可以在學生互動、課外指導中發揮更多的積極作用，同時可以部分緩解教師時間壓力。

[1]高雪.基于問題的學習(PBL)在醫學教育中的利與弊[J].基礎醫學與臨床，2014，34:142-144.

[2]蒲丹，倪菊華，任雅麗，等.醫學生對不同職稱和專業背景教師PBL教學效果的評估[J].基礎醫學與臨床，2013，33:1650-1653.

[3]馬菲，王建華.TBL教學模式在流行病學教學中的初步應用[J].中國高等醫學教育，2014，2:57-58.