腦卒中患者早期綜合康復治療的療效觀察

蔡俊燕，沈光宇

(南通大學附屬醫院 康復科，江蘇 南通226001)

腦卒中(stroke)是因各種誘發因素引起患者的腦內動脈狹窄、閉塞或者破裂等而引起的急性腦血液循環障礙性疾病，患者多表現有一過性或永久性腦功能障礙的癥狀、體征。腦卒中是中老年人常見病、多發病、致殘率高達75%、病死率高(國外醫院住院腦卒中患者的病死率亦高達30%～40%)[1]，嚴重威脅人類健康和生命，同時給家庭以及社會也帶來沉重負擔。因此，對于腦卒中的防治已成為當務之急。諸多研究表明，早期康復治療在腦卒中癱瘓患者肢體功能以及日常生活能力恢復過程中起重要作用[2]。以往對于腦卒中患者的治療多重視急性期藥物治療，而忽視了早期康復治療的重要性，最終未能使患者的肢體功能得到最大限度的恢復。南通大學附屬醫院2010年2月至2014年2月對72例腦卒中患者采用了常規治療，同時結合早期綜合康復治療或常規康復訓練治療，結果報道如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

選取南通大學附屬醫院2010年2月至2014年2月期間收治的72例腦卒中患者，其中男48例，女24例;年齡分布在42～79歲之間，平均(60.0±5.6)歲;出血性腦卒中23例，缺血性腦卒中49例。所有患者診斷均符合中華醫學會第四屆全國腦血管病學術會議通過的診斷標準[3]，并經臨床及頭部CT或MRI 檢查確診，格拉斯哥昏迷指數(glasgow coma scale，GCS)大于8 分。所有患者均存在有肢體功能障礙，排除合并有其他疾病所致的肢體功能障礙，這些患者中有32例同時伴有語言功能障礙，均無嚴重的意識障礙，所有患者在入院前均未接受過系統的康復訓練。

1.2 方法

1.2.1 常規治療:72例腦卒中患者隨機分為早期康復組和晚期康復組。早期康復組和晚期康復組在一般資料(性別、年齡和病程等)方面具有可比性。兩組患者的常規治療方案基本相同。對于出血性腦卒中患者快速給予脫水、降低顱內壓、止血和解除腦血管痙攣等搶救藥物，注意水、電解質和酸堿平衡，防止繼發感染及各種并發癥的發生，必要時給予補液和營養支持;對于缺血性腦卒中患者應早期給予溶栓治療，控制好血壓，使其維持在適當范圍，同時給予補液以改善微循環，必要時給予腦保護營養治療。

1.2.2 康復治療:以往有關腦卒中的治療主要以藥物治療為主，忽視了康復治療(如肢體康復、語言訓練、心理康復和健康教育等)的重要性。本組患者均自愿接受并積極配合康復治療訓練。早期康復組患者于生命體征平穩48 h后、意識清楚、神經體征不再繼續惡化即可進行綜合康復治療;晚期康復組患者于入院治療4周后，神經癥狀穩定，不再進一步惡化即開始康復訓練治療。康復訓練治療是一個長期的過程，因此需要結合患者的肢體功能受損程度、年齡、體質、合并癥和心理特點等多方面進行綜合評估，制定個體化康復治療方案。對于遲緩型癱瘓，需要早期預防關節強直和畸形的發生，因此需要采取適當體位，并使肢體保持功能位置。譬如癱瘓肢體的手指關節應伸展、稍屈曲，肘關節應微屈，上肢肩關節應稍外展，以保持良好的功能位置。對于痙攣型癱瘓，當出現痙攣時，需要充分予以抑制。將主動運動和被動運動相結合。對于生命體征平穩的患者，應早期進行肢體的被動運動，包括各關節的屈曲、伸展和抬舉活動;對于可開展床上訓練的患者，及早進行主動訓練，訓練按照由簡單到復雜的原則，著重訓練癱瘓肢體和軟弱肌群。日常生活活動能力(activties of daily living，ADL)訓練主要包括以下幾方面:學習側臥位翻身，練習使用便盆，練習從床上起坐、坐位起立以及床到輪椅的轉移，同時加強穿衣、進食、洗漱和入廁等技能訓練，將康復治療訓練貫穿于患者的日常生活活動之中。治療要視患者功能障礙的特點，循序漸進，避免訓練過度、用力過大或訓練時間過長，而導致的患肢再次損傷。對于有語言障礙的患者，首先同患者耐心細致的交流，判斷患者失語的性質以及程度，以便做好語言訓練準備。失語性質的不同其訓練方法亦有所不同，對于Broca 失語患者主要以表達訓練和文字閱讀訓練為主，對于Wernicke 失語患者主要以聽理解和復述訓練為主，對于命名性失語患者主要以文字稱呼訓練為主。心理支持要貫穿整個康復治療過程，以增強患者早日康復的信心。

1.2.3 康復評定:72例患者于治療前和治療8周后進行康復評定，主要評定患者偏癱肢體的運動功能和日常生活活動能力。運動功能采用簡式Fugl-Meyer 運動功能評分法(FMA)評定癱瘓肢體運動功能。主要包括嚴重運動障礙(小于50分)、明顯運動障礙(50～84分)、中度運動障礙(85～95分)和輕度運動障礙(96～99分)等4級。Barthel指數評定ADL，主要包括完全獨立(100分)、輕度依賴(75～95分)、中度依賴(50～70分)、重度依賴(25～45分)和完全依賴(0～20分)、等5級。對于語言障礙患者的康復治療評定療效主要包括以下3方面，顯效:治療后失語癥分級達4級以上，有效:治療后失語癥分級提高至少1級以上，無效:治療后失語癥分級無變化。所有評定均由同一康復醫師進行。

1.3 統計學分析

采用SPSS12.0 統計學軟件分析數據，所有數據均采用均數±標準差(±s)表示，兩組間均數比較采用t 檢驗。

2 結果

與治療前相比，早期康復組與晚期康復組FMA評分和Barthel指數評分在治療后顯著上升(P＜0.05);治療后早期康復組患者FMA評分和Barthel指數評分顯著高于晚期康復組(P＜0.05)(表1，2);早期康復組患者經康復治療后其運動功能和日常生活能力改善更為明顯。早期康復組患者經語言康復訓練治療后效果明顯，有效率達94.1%(表3)。

表1 兩組患者治療前后FMA評分比較Table1 Comparison of FMA score before and after treatment between the two groups

表2 兩組患者治療前后Barthel指數評分比較Table2 Comparison of Barthel index before and after treatment between the two groups

表3 兩組患者失語癥治療8周后效果比較Table3 Comparison of treatment effect on aphasia of the two groups of patients after 8 weeks of treatment

3 討論

腦卒中(stroke)是一種突然起病的腦血液循環障礙性疾病，患者常表現為一過性或永久性腦功能障礙，既可發生肢體運動功能障礙，亦可發生言語功能障礙，嚴重影響患者的生活質量，給家庭和社會帶來沉重負擔[4]。如何減輕患者的腦功能障礙，提高患者的生活質量是目前腦卒中治療的重點。尤其是對腦卒中患者的早期康復治療逐漸被醫務工作者認可[2]。

在本研究中可以發現，早期康復組與晚期康復組患者FMA評分和Barthel指數評分在治療后顯著上升，且治療后早期康復組患者FMA評分和Barthel指數評分顯著高于晚期康復組，這些結果提示執行早期康復的患者經康復治療后其運動功能和日常生活能力改善更為明顯。有研究表明，中樞神經系統具有高度的可塑性，當中樞神經系統受到損傷后，其在結構和(或)功能上具有代償和重組能力[5]，這是神經系統疾病后實施康復治療的重要理論依據。早期康復訓練就是經過早期反復學習與訓練以及通過外周刺激感受的不斷反饋，可以促使大腦內處于休眠狀態的突觸活化、發芽和再生，最終促進大腦結構與功能的重組[6]。早期康復治療的目的主要在于改善患者運動功能，提高患者的ADL 能力和生活質量。將主動運動和被動運動相結合，既可有效預防并發癥，還可增強患者感受刺激的輸入;將正常運動模式經常輸入大腦，在病灶周圍進行反復刺激，可活化病灶周圍新的神經細胞，形成新的神經通路[7]。反射和隨意運動的結合可促進正確的運動反應的形成，通過多次反復結合，充分發揮中樞神經系統的代償能力，建立正確的運動模式，極大的發揮腦的可塑性[8]。有資料研究發現運動可促使大腦蛋白含量上升、血管生成、皮層增厚，還可以增加腦內神經遞質的分泌等[9]。強制性應用腦卒中猴的患側肢體，可使其功能恢復并能促進皮質層再重組[10]。

腦卒中患者及早進行康復治療是至關重要的，同時應根據腦卒中患者肢體恢復規律，在患者康復過程中均應貫徹循序漸進、主動運動與被動運動相結合的原則，出院后維持性康復治療可繼續改善患者的運動功能和ADL 能力，使患者以最佳的生理、心理狀態回到社會中去。

[1]Roberts SE，Goldacre MJ.Case fatality rates after admission to hospital with stroke:linked database study [J].BMJ，2003，326:193-194.

[2]Stinear C，Ackerley S，Byblow W.Rehabilitation is initiated early after stroke，but most motor rehabilitation trials are not:a systematic review[J].Stroke，2013，44:2039-2045.

[3]黃如訓，梁秀齡.臨床神經病學[M].北京:人民衛生出版社，1999:259-261.

[4]Cantagallo A，Maini M，Rumiati RI.The cognitive rehabilitation of limb apraxia in patients with stroke[J].Neuropsycholol Rehabil，2012，22:473-488.

[5]Allred RP，Kim SY，Jones TA.Use it and/or lose it-experience effects on brain remodeling across time after stroke[J].Front Hum Neurosci，2014，8:379.

[6]Kim SY，Allred RP，Adkins DL，et al.Experience with the“good”limb induces aberrant synaptic plasticity in the perilesion cortex after stroke[J].J Neurosci，2015，35:8604-8610.

[7]Overman JJ，Carmichael ST.Plasticity in the injured brain:more than molecules matter [J].Neuroscientist，2014，20:15-28.

[8]Zeiler SR，Krakauer JW.The interaction between training and plasticity in the poststroke brain[J].Curr Opin Neurol，2013，26:609-616.

[9]Liepert J，Bauder H，Wolfgang HR，et al.Treatment-induced cortical reorganization after stroke in humans [J].Stroke，2000，31:1210-1216.

[10]Nudo RJ，Milliken GW.Reorganization of movement representations in primary motor cortex following focal ischemic infarcts in adult squirrel monkeys[J].J Neurophysiol，1996，75:2144-2149.