Stanford B型主動脈夾層病人圍術期危險因素的護理干預

楊莉莉，馮東杰，彭 芳，郭望英，劉 英，王 京

主動脈夾層（aortic dissection，AD）覆膜支架植入術具有創傷小、病死率低、并發癥少、術后病人恢復快等優點［1］，目前已成為國內外治療Stanford B型AD的主要手段。由于該項手術開展時間不長，護理方面的經驗尚顯不足，而圍術期危險因素的早期識別，有助于護理干預措施的制定。研究提示：心率、舒張壓、焦慮、疼痛、低氧血癥為Stanford B型主動脈夾層覆膜支架植入術病人圍術期危險因素，是影響治療和預后的重要問題［2］，本研究通過對圍術期病人危險因素進行整體護理干預，取得較好效果。現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2010年1月—2013年9月100例成功實施覆膜支架植入術并愿意參加本研究的B型主動脈夾層病人。入組標準：符合國際心臟病學會及世界衛生組織（WHO）的診斷標準；意識清醒；聽力基本正常；月收入2000元以上；小學以上文化程度；無精神類相關疾病。所有病人在知情同意的情況下，采取自愿的原則。將2010年1月—2012年6月收治的50例病人作為對照組；將2012年7月—2013年9月收治的50例病人作為觀察組。兩組病人一般情況比較見表1。

表1 兩組病人一般情況比較

1.2 護理干預方法 對照組予以常規護理干預；觀察組針對病人臨床資料，總結相關危險因素，經全面評估后予以整體護理干預。具體干預措施如下。

1.2.1 血壓的控制 ①血壓的觀察：術前采取持續無創血壓監測，15min～30min測量血壓1次，術后采取24h持續有創動脈監測血壓控制情況。部分病人由于夾層撕裂累及左鎖骨下動脈開口或主動脈支架覆蓋左鎖骨下動脈導致左上肢血流減少，引起血壓降低，我們測量雙上肢血壓進行對比，取血壓值高的一側肢體血壓值。②遵醫囑選擇硝普鈉為擴血管藥物。起始量為0.5μg／（kg·min），根據治療反應以0.5μg／（kg·min）遞增，逐漸調整劑量，常用劑量為3μg／（kg·min）。最大劑量不超過10μg／（kg·min），根據血壓情況、個體差異調整硝普鈉的速度和用量，將血壓控制在理想范圍內，使收縮壓維持在100mmHg～120mmHg或保證重要臟器達到適合灌注的相應血壓水平。同時每日加用地爾硫卓緩釋膠囊、硝苯地平控釋片、培哚普利、厄貝沙坦等口服藥物降壓，配合應用氫氯噻嗪、氯化鉀緩釋片利尿補鉀，血壓達標后盡早停用硝普鈉。

1.2.2 心率的控制 AD病人如無禁忌證均應使用β受體阻滯劑［3］，控制心室率，心室率控制在60／min～70／min為宜［4］，以降低左室射血速度，有效地穩定或中止主動脈夾層的繼續擴展。根據入院評估情況，選擇入院宣教及心理護理的方式，增加病人的安全感。予24h持續心電監測，密切觀察心率的變化。

1.2.3 鎮靜、止痛 突發、難以忍受的搏動樣、撕裂樣、切割樣劇烈疼痛是AD最常見的臨床癥狀，93%以上病人從疼痛發作一開始即極為劇烈［5］。另外，由于覆膜支架植入及球囊擴張，使支架與血管壁緊密貼附［6］，術后病人有不同程度的腹脹、腹部鈍痛。因此，對于疼痛的觀察和護理是圍術期不可忽視的重要環節。護理人員采用視覺模擬標尺評分法（visual analogue scales，VAS）［7］，按1分～10分賦值，觀察并記錄疼痛的性質、部位、程度、持續時間；遵醫囑及時使用鎮靜、止痛藥并觀察用藥后的效果，部分病人用藥后出現嘔吐等副反應，可給予甲氧氯普安10mg肌肉注射，以防止嘔吐時腹壓突然急劇增加引起血壓突然升高、主動脈夾層破裂的嚴重后果。適時安撫病人情緒，禁按壓腹部，疼痛緩解是主動脈夾層停止發展、治療顯著的指標，同時使用β受體阻滯劑，控制心率在60／min～70／min，可有效地延緩和終止夾層血腫繼續延伸，疼痛消失［8］。

1.2.4 心理護理 在鎮靜止痛和控制血壓、心率的同時，更應重視病人心理感受，了解產生焦慮和恐懼的原因，根據病人不同的心理感受，采用Roy適應模式進行心理干預。具體做法：①評估病人。通過病人的主訴和臨床觀察，多層面了解和評估病人的病情、心理狀態。根據評估結果給予相應的心理干預。②情緒干預。焦慮、恐懼或過分的激動、悲傷等不良情緒可使主動脈夾層病人血壓升高、心率加快、病情加重。入院時熱情接待病人，為病人創造一個安靜、舒適、方便的住院環境，減少各種刺激。采取各種心理治療，在精神上給病人以不同形式和不同程度的支持。關心病人，肯定病人的感受，給予理解、安慰等情感支持，穩定情緒，增加安全感，取得病人在治療、護理過程中的最大配合。③認知干預。講解疾病和微創手術治療的相關知識，對病人存在的疑慮及提出的問題，給予詳細的解答；給予病人信息支持，向病人解釋治療、護理中配合的重要性，使他們從被動接受治療、護理，轉為主動配合和參與治療、護理，幫助他們盡快適應角色的轉換，為回歸家庭、社會及提高生存質量打下良好的基礎。④家庭干預。家庭成員的支持與鼓勵可增強病人治療疾病的信心。鼓勵病人與家屬交流，給病人以精神上的支持，鼓勵家屬在病人面前保持樂觀開朗的心態，減輕病人恐懼、焦慮的負面情緒，使其主動配合治療。

1.2.5 低氧血癥的護理 術后應用呼吸機輔助呼吸，持續監測末梢血氧飽和度（SO2），根據中華醫學會重癥醫學分會（2006年）機械通氣臨床應用指南SO2＞90%為達標，本組病人呼吸機輔助時間為3h～112h（18.95h±20.60h）。在充分評估病人呼吸情況后，結合末梢SO2和血氣分析結果，隨時調整呼吸機參數。脫機后根據血氣分析情況，選擇持續中流量面罩吸氧或使用持續正壓輔助呼吸（BIPAP），使SO2達到90%以上。

1.3 評價工具 通過自制病人調查問卷表和健康調查簡表36（the MOS Item Short From Health Survey，SF－36）［9］進行評價。①病人調查問卷表包括年齡、性別、吸煙史、飲酒史、收縮壓、舒張壓、疼痛評分、焦慮評分。疼痛評分采用VAS，將1條10cm長的直線劃為10等份，其中最左端的“0”代表無痛，最右端“10”代表病人能想象的最劇烈疼痛［7］。焦慮評分采用焦慮自評量表（Self－rating Anxiety Scale，SAS）［10］。②SF－36包括36個條目，評價8個亞組的問題：軀體功能、生理性角色功能受限、身體疼痛、總體健康、活力、社會功能、情感性角色功能受限、精神健康。每個條目涉及的亞組不同，每個條目根據選項不同得分不同，0分意味著所羅列的所有限制都出現，100分意味著所羅列的所有限制都沒有出現。

1.4 評價方法 專人負責建立數據庫，采集兩組病人在住院當天、術后24h內、出院前2d的資料，完成病人調查問卷表、SF－36的填寫及數據統計。評價兩組病人術后康復情況和生存質量，并進行比較。

1.5 統計學方法 采用SPSS 16.0統計軟件包進行統計學分析，計量資料采用均數±標準差（±s）表示，進行t檢驗；計數資料采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組病人護理干預后相關指標比較（見表2）

表2 兩組病人干預后相關指標比較

2.2 兩組不同時間焦慮、疼痛評分比較（見表3）

表3 兩組病人不同時間焦慮、疼痛評分比較（±s）分

表3 兩組病人不同時間焦慮、疼痛評分比較（±s）分

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2.3 兩組病人術后SF－36評分比較（見表4）

表4 兩組病人術后SF－36評分比較（±s）分

表4 兩組病人術后SF－36評分比較（±s）分

限 精神健康觀察組 50 75.98±12.02 45.07±13.12 75.92±10.77 65.42±9.56 84.54±7.46 93.74±14.41 68.29±15.17 8組別 例數 軀體功能 生理性角色功能受限 身體疼痛 總體健康 活力 社會功能 情感性角色功能受8.04±11.09對照組 50 65.73±11.63 38.87±14.32 68.28±15.31 59.89±11.32 79.39±8.06 88.35±11.32 59.30±10.15 83.23±10.98 t值 4.33 2.26 2.89 2.64 3.32 2.08 3.48 2.18 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

3.1 護理干預措施的實施有利于圍術期危險因素的控制 主動脈夾層起病急，病情復雜，臨床癥狀重［11］，病因至今未完全明確，一般認為動脈粥樣硬化和高血壓是主要原因［12］。研究結果表明，迅速降低血壓和左心室收縮力及收縮速率，以減少對主動脈壁的沖擊力，是有效遏制夾層剝離、繼續擴展的關鍵措施［13］。許賢彬等［14］研究顯示：心率達標和血壓達標對于急性主動脈夾層病人的預后具有明顯影響。較好的血壓控制標準是：收縮壓控制在100mmHg～120mmHg［15］，舒張壓控制在60mmHg～70mmHg。在重視降壓同時，關注心率達標情況，保持心率在60／min～70／min。本研究中，觀察組在常規治療及健康宣教基礎上，早期對病人全面評估，做出護理診斷，積極干預，嚴密監測心率、血壓及血氧飽和度情況，有效鎮靜、止痛，同時配合Roy適應模式進行心理護理，根據病人基礎血壓、臟器功能、疼痛緩解情況，遵醫囑調整硝普鈉的速度和用量，將血壓降低至保證心、腦、腎等重要臟器供血水平的最佳標準，觀察組心率穩定在（64.60±13.60）／min，收縮壓穩定在（107.60±10.90）mmHg，舒張壓穩定在（64.70±10.10）mmHg。研究顯示，觀察組硝普鈉的使用時間較對照組縮短，焦慮、疼痛評分在術后24h內、出院前2d顯示逐步下降的趨勢，氧分壓明顯升高（P＜0.05），提示早期干預對于圍術期危險因素的控制有著積極的作用。

3.2 護理干預措施的實施使病人生存質量顯著提高本研究對觀察組病人進行充分評估，分析危險因素，針對性地實施護理干預措施，使病人盡快適應內外環境的刺激，克服疾病所帶來的不適，自覺配合并堅持治療，提高了治療效果，有利于病人的康復和生活質量的提高。研究顯示，觀察組病人ICU停留時間、住院時間較對照組縮短，病人SF－36評分優于對照組，有效地促進病人盡早回歸社會，節省醫療資源。

本研究通過對主動脈夾層圍術期病人危險因素采取針對性的護理干預，有效控制圍術期病人危險因素，縮短了病人住院時間，提高和改善了病人生存質量，而這些危險因素的控制有賴于病人建立良好的遵醫行為和自我保健技能、健康的生活方式和良好的心態［16］。本研究的實施，對于主動脈夾層覆膜支架圍術期護理常規、建立護理臨床路徑有著極其重要的指導意義。

［1］ 劉輝，戴向晨，羅宇東，等.主動脈覆膜支架腔內修復Stanford B型主動脈夾層［J］.中國中西醫結合外科雜志，2012，18（2）：148－150.

［2］ 楊莉莉，潘楚梅，馮東杰，等.B型主動脈夾層覆膜支架腔內修復術圍手術期影響ICU停留時間的危險因素分析［J］.護理管理雜志，2014，14（6）：390－392.

［3］ 陳灝珠.實用內科學［M］.北京：人民衛生出版社，2005：1593－1596.

［4］ 梁永紅，毛曉群，李國琪，等.帶膜支架腔內修復術治療stanford B型主動脈夾層的圍手術期護理［J］.護士進修雜志，2010，25（17）：1628－1629.

［5］ Diethrich EB.胸主動脈疾病的血管腔內及雜交治療［M］.北京：人民軍醫出版社，2010：85－92.

［6］ 王靜，顏瓊，羅萍.覆膜支架腔內隔絕治療Stanford B型主動脈夾層的臨床觀察［J］.護理研究，2010，24（5B）：1289－1290.

［7］ Fadaizadeh L，Emami H，Samii K.Comparison of visual analogue scale and faces rating scale in measuring acute postoperative pain［J］.Arch Iran Med，2009，12（1）：73－75.

［8］ 李長珍，席祖洋，馮彩琴，等.主動脈夾層病人血壓影響因素與護理對策［J］.護理研究，2009，23（1B）：100－101.

［9］ Ware JE，Snow KK，Kosinski M，etal.SF－36Health survey manual and interpretation guide［J］.New England Medical Center，1993：222－225.

［10］ 張明圓.精神科評定量表手冊［M］.長沙：湖南科學技術出版社，2003：34－40.

［11］ 楊靈波，王學寧，張忠杰，等.直視術中支架象鼻技術治療復雜Stanford B型主動脈夾層［J］.中西醫結合心腦血管病雜志，2014，12（11）：1420－1422.

［12］ 袁善桃.主動脈夾層急診救治與臨床路徑分析［J］.中外醫學研究，2013，11（7）：26－27.

［13］ Angouras PE，Sokolis DP，Dosios T，etal.Effect of impaired vasa vasorum flow on the structure and mechanics of the thoracic aorta；implications for the pathogenesis of aottic dissection［J］.Eur J Cardiothorac Surg，2002，17（4）：468－473.

［14］ 許賢彬，吳平彬，陳佳炳.急性主動脈夾層患者血壓和心率控制的危險因素分析［J］.廣西醫學，2011，33（1）：47－49.

［15］ 中華醫學會心血管分會，中華心血管病雜志編輯委員會.β腎上腺素能受體阻滯劑在心血管疾病應用的專家共識［J］.中華心血管病雜志，2009，37（3）：195－209.

［16］ 趙軟英，苗海琴，宋淑清.心理行為干預對冠狀動脈支架植入術后病人生活質量的影響［J］.護理研究，2011，25（2A）：327－329.