依據ADL評分細化骨科分級護理實踐探討

賴紅梅，韓 露，鄭 薇，陳慧芳，閆紅蓮，袁亞南

自2010年開展優質護理服務以來，我科作為軍隊首批優質護理示范病房，在改模式、重臨床、建機制方面作了一些嘗試，但在臨床分級護理實施過程中存在劃分等級與適應范圍不一致，護理等級與護理措施不對應的困惑。為使優質護理工作常態化，推動優質護理服務持續、健康發展［1］，自2013年以來，我科采用醫護合作的形式，根據病人病情嚴重程度和日常生活活動能力（activities of daily living，ADL）采用Barthel指數（Barthel index，BI）［2］測量病人的生活自理能力，以此為依據來細化護理等級，同時細化基礎護理項目和基礎護理執行人及執行時間，并制定質量檢查標準，將護士參與基礎護理的數量、質量與優質護理專項獎勵基金掛鉤，取得較好的效果，2013年在軍隊三級甲等醫院評審中受到護理專家的肯定和好評。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年1月—2013年12月骨科一區住院病人1 035例作為觀察組，2012年同期收治的骨科住院病人967例作為對照組，兩組病人在年齡、性別、病種、住院時間及手術大小等方面比較差異無統計學意義。

1.2 方法

1.2.1 護理方法

1.2.1.1 對照組 責任護士遵醫囑在病人床頭懸掛護理級別，并按常規護理方法對病人進行等級護理。

1.2.1.2 觀察組 采用醫護合作的形式，病情等級［3］由醫師決定，護士依據病情等級按《綜合醫院分級護理指導原則》（試行）定時巡視病房觀察病情。自理能力等級由責任護士初評，責任組長審核，依據病人ADL采用Barthel指數對病人進食、洗澡、修飾（包括洗臉、刷牙、刮臉、梳頭）、穿衣（包括系鞋帶）、大便控制、小便控制、如廁（包括便后清潔和整理衣服）、床和輪椅轉移、平地行走、上下樓梯10項內容進行評分，醫護共同依據病情和ADL分值細化分級護理等級。特級護理：病情等級為特級且ADL評估＜20分者，生活重度依賴，全部需要他人照護，病人因病情嚴重需限制部分生活活動；一級護理：病情等級為一級和／或ADL評估≤40分者，生活重度依賴，全部需要他人照護；二級護理A：病情等級為二級和／或ADL評估41分～60分者，生活中度依賴，大部分需他人照護；二級護理B：病情等級為二級或三級但仍需臥床，且ADL評估61分～99分者，生活輕度依賴，少部分需他人照護；三級護理A：病情等級為三級，可以下床活動，且ADL評估61分～99分者，生活輕度依賴，少部分需他人照護；三級護理B：病情等級為三級，且ADL評估100分者，生活無需依賴，無需他人照護。病情變化時隨時評估。將細化的等級護理標志懸掛于床頭，同時細化各級別基礎護理項目、基礎護理執行時間和執行人，將基礎護理服務項目細化為晨晚間護理、進食護理、體位護理、排泄護理、床上洗頭擦浴、一般清潔護理及病人安全管理7項，特級護理、一級護理病人晨晚間護理、進食護理、排泄護理、一般清潔護理可由助理護士以上人員協助下完成，體位護理、床上洗頭擦浴及病人安全管理必須由3年以上護士指導下由護士完成，二級護理病人由1年以上護士指導下完成，同時制定質量檢查標準，醫院設立優質護理專項獎勵基金，科室質控小組每月檢查統計各級護士參加基礎護理的數量、質量，將護士參加基礎護理的數量、質量與優質護理專項獎勵基金掛鉤，獎優罰劣。

1.2.2 評價指標 ①基礎護理合格率：針對平時工作中落實較差的體位護理、床上洗頭擦浴進行比較。②病人及家屬對護理工作滿意率：采用南京軍區醫院綜合績效考評護理服務滿意度調查表，病人出院前發放調查表，回收率均在95%以上，從對護士服務態度、生活照顧、病情觀察、護理操作、健康指導滿意率5個方面進行統計。③護理不良事件發生率：主要統計年度壓瘡發生率、意外拔管發生率及跌倒／墜床發生率。④護士滿意度：分別于2012年、2013年向本科室20名相同的護士發放調查表，回收率100%，從對工作群體滿意度、對工作本身滿意度、對護理管理滿意度、對工作回報滿意度4個維度進行調查，采用Likert 5級評分法，將評分結果轉換為百分制。

1.2.3 統計學方法 采用SPSS 13.0軟件進行統計學分析，計數資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果（見表1～表4）

表1 兩組病人住院期間體位護理及床上洗頭擦浴合格率比較 例（%）

表2 兩組病人不良事件發生率比較 例（%）

表3 兩組病人對護理工作滿意率比較例（%）

表4 2012年、2013年護士滿意度比較（±s）分

表4 2012年、2013年護士滿意度比較（±s）分

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3 討論

3.1 科學地量化和實施基礎護理 采用醫護合作形式，依據病情和ADL評分細化骨科病人護理等級和基礎護理項目及執行人，科學地量化和實施基礎護理，避免了以往臨床分級護理實施過程中存在劃分等級與適應范圍不一致，護理等級與護理措施不對應的矛盾。骨科病種有其特殊性，無論是創傷還是骨病臥床時間均相對較長，病人生活自理能力偏低，依據病情和ADL評分落實分級護理更具有指導性和實用性，如截癱病人恢復期病情相對穩定，以往醫師根據病情常下達二級護理的醫囑，但依據ADL評分低于20分，生活上重度依賴，需要完全幫助。因此，我們按照制定的一級護理基礎護理項目和執行人去落實病人的分級護理，滿足了病人的生活需求；而對于一級護理和二級護理A、B的病人在基礎護理執行人方面也有所區別，避免了生活過度滿足［4］的現象，提高了病人生活自理能力。

3.2 提高了基礎護理合格率和護患雙方滿意率 高位截癱病人翻身、四肢功能位置的擺放、床上移動及床上洗頭擦浴等骨科病房基礎護理項目常因護士年資低、經驗不足護理不到位，影響其合格率，我們將此類項目規范其執行人，每月科室質控小組依據檢查標準檢查、統計護士參加基礎護理的數量、質量，并與優質護理專項獎勵基金掛鉤，獎優罰劣，激發了護士參與優質護理的積極性，使分級護理切實落到實處，提高了基礎護理合格率和護患雙方滿意度，有利于優質護理工作常態化。

3.3 降低了護理不良事件發生率 依據病情和ADL評分將細化的護理級別標志懸掛在病人床頭，護士一目了然，并對每個護理級別病人規范了基礎護理項目及執行人，如將一級護理以上病人的護理安全管理細化為3年以上護士指導下完成，所有的護理安全管理從評估→計劃→實施→評價均在3年以上護士指導下進行，減少了壓瘡、意外拔管及跌倒／墜床發生率。

3.4 分級護理決策權的行使問題 病情觀察與生活護理是兩個完全不同的概念，病人個體的需求不同，護理的重點也不同，為較好地處理分級護理級別與病人病情、生活自理能力之間不相符的矛盾［5］，根據我國大部分醫院還是醫師下達等級護理級別的國情［6］，我科采用醫護合作的形式，依據病情和ADL分值細化分級護理等級，根據護理等級執行基礎護理，但目前的等級護理收費標準大部分地區仍較低，護士的勞動價值希望在將來能得到進一步的體現。

［1］ 郭燕紅，于曉初，王圣友，等.112所醫院優質護理服務第三方滿意度調查與分析［J］.中國護理管理，2013，13（5）：1－4.

［2］ 勵建安，王彤.康復醫學［M］.北京：科學出版社，2002：83.

［3］ 衛生部.綜合醫院分級護理指導原則（試行）［J］.中國護理管理，2009，9（6）：33－34.

［4］ 宋娟.分級護理制度執行中的困難分析［J］.中國實用護理雜志，2006，22（1）：57－58.

［5］ 侯香傳，李亞潔.醫護共同制定分級護理級別的可行性研究［J］.中華護理雜志，2009，44（3）：212－214.

［6］ 吳欣娟，李玉樂，謝瑤潔.我國分級護理實施現狀及建議［J］.中國護理管理，2008，8（2）：5－6.